多管齊下 維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/h1>

2018-12-05 來源：天津醫(yī)保  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚

摘要：醫(yī)?；?，是群眾的治病錢、救命錢、健康錢，關(guān)系著每一名參保人員的切身利益。維護(hù)醫(yī)?；?，責(zé)任尤為重大、任務(wù)十分艱巨。近年來，全國各地醫(yī)保欺詐騙保案件屢禁不絕，手段五花八門，性質(zhì)愈加惡劣。

日前，中央電視臺曝光了沈陽市兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過辦理虛假住院騙取醫(yī)?；鸬陌讣鹕鐣V泛關(guān)注。這些案件的發(fā)生表明，雖然國家一再要求各地加強(qiáng)監(jiān)管，打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全，但實(shí)際上我們的工作依然存在很多不足和有待完善的地方。

案件中，不法分子為了謀取私利，有組織、有分工地實(shí)施詐騙；部分醫(yī)生罔顧職業(yè)道德，虛構(gòu)診療服務(wù)；一些參保人員為了貪圖小利，淪為犯罪分子的幫兇。毫無疑問，這些行為不僅侵害了醫(yī)?；鸢踩?，也嚴(yán)重危害了醫(yī)保運(yùn)行秩序，必須要依法予以嚴(yán)厲打擊，不能手軟。

醫(yī)?；穑侨罕姷闹尾″X、救命錢、健康錢，關(guān)系著每一名參保人員的切身利益。維護(hù)醫(yī)?；?，責(zé)任尤為重大、任務(wù)十分艱巨。近年來，全國各地醫(yī)保欺詐騙保案件屢禁不絕，手段五花八門，性質(zhì)愈加惡劣。

為此，國家高度重視，不斷要求各地加強(qiáng)監(jiān)管，加大打擊力度。全國人大常委會也出臺了立法解釋，明確騙取醫(yī)?；饘儆谛谭ㄒ?guī)定的詐騙公私財物的行為，將欺詐騙保行為納入刑法規(guī)制范圍，其決心和力度不可謂不大。

但從現(xiàn)實(shí)來看，必須要認(rèn)識到，防范和打擊醫(yī)保欺詐騙保違法行為是一項(xiàng)長期性、系統(tǒng)性工作，要從法律、管理、監(jiān)督以及輿論引導(dǎo)等各個方面，多管齊下，堵塞漏洞，聯(lián)合發(fā)力，不斷完善監(jiān)管體系，才能維護(hù)醫(yī)保制度健康可持續(xù)發(fā)展。

完善法律依據(jù)

目前，醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域主要依據(jù)的法律法規(guī)，在國家層面上，主要包括《社會保險法》《行政處罰法》《刑法》等。從違法行為認(rèn)定來看，現(xiàn)有法律規(guī)定比較原則化，未明確列出各種具體的違法情形，實(shí)際工作中只能依靠地方政府規(guī)章或規(guī)范性文件，對于哪些行為是違約行為、哪些行為是違法行為、哪些行為構(gòu)成犯罪等，各地的理解和認(rèn)定也不盡一致；同時，在裁量標(biāo)準(zhǔn)上也不明確，是否處罰，處幾倍罰款等，都亟需國家法律予以統(tǒng)一，以維護(hù)法律權(quán)威。

從制度設(shè)計來看，全國范圍內(nèi)尚未形成比較符合醫(yī)保專業(yè)化執(zhí)法特色的制度設(shè)計，執(zhí)法主體、執(zhí)法范圍、執(zhí)法程序不甚明確。下一步機(jī)構(gòu)改革職能調(diào)整后，要盡快以法律的形式，專門對醫(yī)保監(jiān)管的制度體系進(jìn)行規(guī)定，明確執(zhí)法主體、違法行為認(rèn)定、執(zhí)法程序、裁量標(biāo)準(zhǔn)和法律責(zé)任等內(nèi)容，為公開、公正開展醫(yī)保監(jiān)督執(zhí)法奠定法律基礎(chǔ)。

嚴(yán)格支付管理

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保制度建設(shè)的核心，是抓好醫(yī)保工作的“牛鼻子”。加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，也要在這個“牛鼻子”上大做文章。無論欺詐騙保有什么花樣、手段有多復(fù)雜，最終都是以醫(yī)?；鸬闹Ц稙槟繕?biāo)。因此，務(wù)必要把好這第一道關(guān)口，守好這第一道門。

一是在智能審核上下功夫，通過在醫(yī)保審核系統(tǒng)中嵌入醫(yī)學(xué)知識庫、用藥規(guī)則知識庫、醫(yī)保政策知識庫等，提升大數(shù)據(jù)分析篩查的科學(xué)性，最大限度地保證醫(yī)療服務(wù)行為的真實(shí)性、合法性、合理性，讓醫(yī)保基金真正用到刀刃上。

二是深化醫(yī)保支付方式改革，通過完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和支付方式規(guī)范化、精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

三是充分發(fā)揮協(xié)議管理的作用，建立完善科學(xué)合理的考核評價體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，對存在違法違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要堅決扣除考核預(yù)留金，并根據(jù)實(shí)際情況暫停、中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

強(qiáng)化監(jiān)督檢查

當(dāng)前，打擊欺詐騙保作為醫(yī)保工作的重中之重。作為醫(yī)保監(jiān)督檢查部門，更要敢于主動發(fā)現(xiàn)問題、敢于嚴(yán)肅查處問題，并不斷完善監(jiān)管手段，創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制，常抓不懈、久久為功。

一是加快推進(jìn)智能監(jiān)管，結(jié)合執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)，利用大數(shù)據(jù)分析總結(jié)違法違規(guī)行為的規(guī)律和特點(diǎn)，進(jìn)一步細(xì)化監(jiān)控指標(biāo)，讓違法違規(guī)行為無所遁形，并積極探索將“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”、人臉識別、藥品全程追溯等技術(shù)和手段，應(yīng)用到醫(yī)保監(jiān)管過程中，不斷提升智能監(jiān)管水平，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)執(zhí)法。

二是加大監(jiān)督執(zhí)法工作力度，以機(jī)構(gòu)改革為契機(jī)，對現(xiàn)有醫(yī)保各管理部門的力量進(jìn)行有效整合，切實(shí)壯大行政執(zhí)法隊(duì)伍，以網(wǎng)絡(luò)篩查、日常檢查、專項(xiàng)檢查、聯(lián)合執(zhí)法等形式，全面加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督檢查的力度、頻次和覆蓋面，對各種違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，予以嚴(yán)厲打擊，形成持續(xù)打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

三是強(qiáng)化責(zé)任追究，對欺詐騙保的單位和個人，要嚴(yán)格按照法律法規(guī)的規(guī)定，嚴(yán)肅追究其相應(yīng)責(zé)任，騙取的醫(yī)?；鹨宦勺坊?，并依法處以2-5倍罰款；對案件查處和執(zhí)行情況要及時通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理；對相關(guān)直接責(zé)任人有執(zhí)業(yè)資格的，要及時通報有關(guān)部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格，并依規(guī)依紀(jì)追究其黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任；對涉嫌構(gòu)成犯罪的，要及時移送公安機(jī)關(guān)立案偵查，嚴(yán)肅追究其刑事責(zé)任，絕不能以罰代刑，放縱犯罪。

要通過健全完善的責(zé)任追究體系和工作銜接機(jī)制，調(diào)動各方積極性，共同構(gòu)建打擊欺詐騙保的綜合監(jiān)管體系。

加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)

欺詐騙保案件多發(fā)頻發(fā)，一個重要的原因就是部分醫(yī)院和參保人員的醫(yī)保法制意識淡薄，唯經(jīng)濟(jì)利益至上，沒有認(rèn)識到醫(yī)保制度的安全有效運(yùn)行，對每一名參保人員和社會和諧穩(wěn)定的重要意義。因此，醫(yī)保管理部門要著力從兩方面進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育。

一方面，應(yīng)堅持正面引導(dǎo)，通過群眾喜聞樂見的形式，如廣告、動漫、移動互聯(lián)網(wǎng)等渠道，廣泛宣傳醫(yī)保政策、醫(yī)保知識、醫(yī)保法律，堅決糾正把醫(yī)保當(dāng)做一種“福利”的錯誤認(rèn)識，樹立正確的保險意識，共同維護(hù)醫(yī)保、建設(shè)醫(yī)保。

另一方面，要加強(qiáng)警示教育，加大對違規(guī)違規(guī)行為的公示曝光力度，對查處的違規(guī)違規(guī)案件第一時間通過網(wǎng)站、微博、微信等向社會公示公告，形成有效震懾。同時，要加快醫(yī)保誠信體系建設(shè)，將違法違規(guī)信息納入社會征信系統(tǒng)，通過守信激勵和失信懲戒，積極營造全社會共同監(jiān)管的良好氛圍。