多地已開始，上千家藥店被約談、罰款、停止結(jié)算…

重點(diǎn)圍繞銷售假冒偽劣及過期藥品現(xiàn)象、配置錯(cuò)誤或超劑量的處方存在拒絕調(diào)配和銷售現(xiàn)象、處方中調(diào)配或銷售人員未簽字現(xiàn)象、處方藥未按處方進(jìn)行銷售或存在偽造處方現(xiàn)象、存在串換藥品以及違規(guī)刷卡購買非藥品行為、醫(yī)保套取現(xiàn)金行為等相關(guān)問題認(rèn)真開展自查，對自查發(fā)現(xiàn)的問題即時(shí)整改并確保整改到位。

近日，蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)保局召集定點(diǎn)零售藥店警示約談會(huì)，并對轄區(qū)50多家定點(diǎn)連鎖藥店及其分店、部分單體零售藥店負(fù)責(zé)人進(jìn)行集體約談，隨后將對其余300余家定點(diǎn)零售藥店分批進(jìn)行約談。

目的主要是進(jìn)一步擴(kuò)大防范和打擊醫(yī)保欺詐違法行為，維護(hù)參保人員利益和保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。定點(diǎn)藥店這些行為都將成為整治重點(diǎn)，而根據(jù)國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會(huì)上透露的“回頭看”專項(xiàng)行動(dòng)內(nèi)容，這些行為，也將是全國定點(diǎn)藥店的重要查處內(nèi)容。

銷售假冒偽劣及過期藥品現(xiàn)象、

配置錯(cuò)誤或超劑量的處方存在拒絕調(diào)配和銷售現(xiàn)象、

處方中調(diào)配或銷售人員未簽字現(xiàn)象、

處方藥未按處方進(jìn)行銷售或存在偽造處方現(xiàn)象、

存在串換藥品以及違規(guī)刷卡購買非藥品行為、

醫(yī)保套取現(xiàn)金行為等

在查處力度上，蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)保局將繼續(xù)聚焦3個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域，加大打擊醫(yī)保欺詐違規(guī)行為的力度。

針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；?、超范圍醫(yī)療服務(wù)診療費(fèi)用等行為；

針對零售藥店，重點(diǎn)査處串換藥品，刷卡套取基金等行為；

針對參保人員，重點(diǎn)查處通過票據(jù)作假騙取基金等行為。

城關(guān)區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)人表示，希望通過此次警示約談會(huì)，能在轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店范圍內(nèi)，形成反欺詐騙取醫(yī)療保障基金的強(qiáng)大輿論攻勢，營造出“不敢騙、不能騙”的氛圍，同時(shí)對發(fā)現(xiàn)或發(fā)生惡意套取醫(yī)?；鸬那闆r，該局將逐級(jí)移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任，絕不姑息。

多地上千家藥店被查

自國家醫(yī)保局“回頭看”行動(dòng)開始以來，已有重慶、廈門、韶關(guān)、青島、呼和浩特等多地開展騙保行為查處，總計(jì)有上千家定點(diǎn)藥店被抽查、約談，不少已被暫停結(jié)算。

在11月21日的新聞發(fā)布會(huì)上，國家醫(yī)保局介紹，自該專項(xiàng)行動(dòng)開展以來，已經(jīng)查處一批違法違規(guī)行為，專項(xiàng)行動(dòng)取得了初步進(jìn)展。

吉林省長春市對761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，拒付違規(guī)金額1000余萬元。

天津市暫?；蚪獬伺c92家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議，追回基金近1800萬元，罰款2000余萬元。

河北省唐山市公開通報(bào)84家市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查處情況，40家被暫停醫(yī)保服務(wù)。

山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家，處理違規(guī)零售藥店653家，追回醫(yī)?；?51．35萬元。

可以說，國家醫(yī)保局對騙保已經(jīng)是“零容忍”態(tài)度，零售藥店仍是檢查重點(diǎn)，

醫(yī)?；鹫J(rèn)識(shí)存異

嚴(yán)查騙保行為，“回頭看”全國行動(dòng)開始后，個(gè)別讀者留言對醫(yī)?；鹱罱K作用認(rèn)識(shí)不一、對醫(yī)保個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶概念認(rèn)識(shí)存異。

醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)金由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)的兩大職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來補(bǔ)償由疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

而不管是個(gè)人，還是定點(diǎn)藥店或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些都屬于騙保行為：

1、允許或者誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義住院的。

2、將應(yīng)當(dāng)由參保個(gè)人自付、自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。

3、掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保個(gè)人收治住院的。

4、采用為參保個(gè)人重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)或者無指征治療、分解住院等方式過渡醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)的。

5、違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保個(gè)人配藥的。

6、將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用合并到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算的。

7、協(xié)助參保個(gè)人套取醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金或者統(tǒng)籌基金的。

8、擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、擴(kuò)大范圍收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為的。

9、弄虛作假，以虛報(bào)、假傳數(shù)據(jù)等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或個(gè)人賬戶基金的。

10、為非定點(diǎn)藥品經(jīng)營單位銷售藥品，代刷社?？ǖ?。

11、將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，套取基金支付的。

12、偽造或者使用虛假病歷、處方、檢查化驗(yàn)報(bào)告單、疾病診斷證明等醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

13、使用虛假醫(yī)療費(fèi)票據(jù)報(bào)銷的。

14、其他違反社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。