管窺梅奧

梅奧在2016-2017年度被《美國新聞和世界報道》（U.S.News&WorldReport）雜志評為全美綜合實力排名第一的醫(yī)院。

綜合實力排名前三：梅奧，克利夫蘭和麻省總醫(yī)院

注：梅奧有多個學(xué)科排名全美第一，是全美所有醫(yī)院中擁有最多NO.1?？频尼t(yī)院。

注：糖尿病和內(nèi)分泌專科，胃腸科，老年病科，婦科，腎內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科和外科，呼吸科，泌尿科均排名第一，心胸外科、耳鼻喉科、骨科排名第二，腫瘤科排名第三。

梅奧總部位于明尼蘇達州的羅徹斯特鎮(zhèn)（Rochester，MN），后來又相繼在亞利桑那州的Scottsdale和佛羅里達州的Jacksonville開了兩家大型醫(yī)療中心。在明尼蘇達有34000多雇員，其他兩個州各有6000多名工作人員。梅奧2016年的收入是130多億美元。

三家大型醫(yī)療中心周邊布滿了星羅棋布的診所（Clinics），這些診所和三家大型醫(yī)療中心構(gòu)成了梅奧醫(yī)療體系的主要部分。診所主要負擔(dān)初級醫(yī)療服務(wù)，大部分問題在診所都能解決；如果需要進一步檢查治療則就近轉(zhuǎn)介到梅奧的這三家醫(yī)療中心。所以梅奧的外科醫(yī)生在門診看的病人全都是需要手術(shù)的病人，病人來門診的目的就是了解手術(shù)方案、風(fēng)險及預(yù)約手術(shù)時間。做完手術(shù)后這些病人返回當(dāng)?shù)卦\所進行后續(xù)的治療或隨訪，實際上是自己體系內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診。他們的外科醫(yī)生是不參與術(shù)后常規(guī)隨訪的。

在海外的新加坡、菲律賓、阿聯(lián)酋、波多黎各等地都有診所或跟當(dāng)?shù)蒯t(yī)療集團有合作關(guān)系。梅奧自己體系以外的醫(yī)生轉(zhuǎn)介病人到梅奧就診的，梅奧會給轉(zhuǎn)介醫(yī)生一定的“回報”（Support）。梅奧的病人80%來自明尼蘇達州周邊的十個州，15%來自比較遠的美國東西海岸，還有5%來自海外的高端病人，包括中東王室、世界各國的超級富豪或演藝名人。梅奧本身有超高的名氣，又有遍布全國的診所，還把觸角伸到了海外，所以她的病人源源不斷，光羅徹斯特那個院區(qū)每天新收病人就一兩千人。

梅奧屬于私立醫(yī)療集團，實行董事會管理制度，但梅奧堅持由醫(yī)生主導(dǎo)醫(yī)院的管理和制定醫(yī)院未來的發(fā)展方向。梅奧現(xiàn)任CEO是JohnNoseworthy，他是一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。梅奧另外一個非常有特色的地方就是，梅奧醫(yī)生的薪酬是不與其工作量掛鉤的。他們堅持認為，如果醫(yī)生的收入與其工作量掛鉤的話，醫(yī)生會盡量多收病人、多開檢查、多做手術(shù)，這樣會降低對每一個病人的服務(wù)質(zhì)量。梅奧醫(yī)生的收入是參照其他大型醫(yī)療集團醫(yī)生的收入來制定的，醫(yī)生拿固定薪酬。

我訪問的是他們的結(jié)直腸外科，到了之后他們有專人負責(zé)訪問醫(yī)師的日程安排。從他們抄送給我的郵件里面可以看到他們的交流過程：第二天是什么日程，什么時間、在哪里碰頭，由誰帶到哪里都要確定下來。從這些小細節(jié)可以看到他們的管理非常細致，也理解了他們?yōu)槭裁匆欢ㄒ獔猿痔崆?個月申請了。

美國的結(jié)直腸外科醫(yī)生培訓(xùn)歷史非常悠久，他們是完成普通外科培訓(xùn)后再申請?？婆嘤?xùn)，?？婆嘤?xùn)醫(yī)生叫Fellow，F(xiàn)ellow的申請競爭非常激烈，特別是像梅奧這么出名的醫(yī)院。我跟他們兩個華裔Fellow交流過，他們說Fellow面試的時候除了看你的教育背景外，最看重的是你的動手能力，會給個手術(shù)給你做，看你做的怎么樣。

能參加Fellow培訓(xùn)的都是醫(yī)生中的精英，所以他們非常自豪，墻上掛滿了從1930年至今的Fellow的照片。

在美國當(dāng)?？漆t(yī)生的門檻非常高，教育和培訓(xùn)時間又非常長，培養(yǎng)一個成熟的外科醫(yī)生需要十幾年時間，需要投入大量的精力和時間，所以美國的醫(yī)生常年供不應(yīng)求。于是他們想了很多辦法來解決這個問題，其中一個辦法就是從海外招募，通過他們的醫(yī)生執(zhí)照考試，再完成臨床培訓(xùn)就可以在美國獨立行醫(yī)了。但這個考試非常難，對于非英語國家的醫(yī)生來說就難上加難了。印度、菲律賓的醫(yī)生考取美國醫(yī)生執(zhí)照的最多，因為他們英語比較占優(yōu)勢。

我在梅奧碰到一個英國來的醫(yī)科畢業(yè)生來參加他們的醫(yī)師培訓(xùn)，我問他：英國的醫(yī)生待遇高，也很受社會尊重，醫(yī)療也很發(fā)達，為啥還要到美國來當(dāng)醫(yī)生呢？他說我們英國實行的是政府主導(dǎo)的醫(yī)療體制，效率不高，對新技術(shù)的應(yīng)用也比較緩慢：美國早都是電子病歷、機器人手術(shù)了，我們還在手寫病歷，也沒多少機器人。

梅奧的結(jié)直腸外科門診診室、腸鏡室、醫(yī)生辦公室都在這一層樓。病人都是通過提前預(yù)約過來看門診的，如果需要做乙狀結(jié)腸鏡的，灌了腸馬上就可以做。做乙狀結(jié)腸鏡的時候，專門有一個屏幕面對病人，醫(yī)生會把腫瘤直接指給病人看。門診也沒見有對病人病情保密的，不管是早期還是晚期，會如實的把病情告訴病人，這一點跟咱們有很大的不一樣。

梅奧的診室，一百年來都是同樣的布局，體現(xiàn)了一種傳承

梅奧的病人教育手冊（PatientEducationManual），它也是梅奧做得非常好的一個特色項目，有專人負責(zé)。手冊涵蓋了所有的疾病，包括對疾病的基本介紹，手術(shù)方式，術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)后會有哪些反應(yīng)，術(shù)后的飲食、活動指導(dǎo)等等相關(guān)知識，病人的所有關(guān)切點都在這本小冊子里了，讓病人對自己的整個治療過程有一個初步的認識。門診、病房隨處可見，病人可以自取。

醫(yī)生看門診要保證每個病人至少半小時，往往要交流到病人沒有問題可問的程度?？赐炅酥笤侔才抛o士約檢查、寫病歷，所以往往看一個門診要1小時左右。梅奧是最早倡導(dǎo)多學(xué)科聯(lián)合診治的，所以如果病人涉及到其他科的問題，門診醫(yī)生會馬上電話聯(lián)系其他科醫(yī)生前來會診。

梅奧的病人多，手術(shù)室自然也很多，光羅徹斯特的一個院區(qū)就有84間手術(shù)室，平均每天60-80臺手術(shù)。Amy說她剛來上班的時候，在手術(shù)室都會經(jīng)常迷路。

更衣室為醫(yī)生準(zhǔn)備了洗浴用品，有浴巾、一次性牙膏、牙刷、須刨、漱口水、發(fā)膠等等。做完一天的手術(shù)之后洗個熱水澡，消除疲勞，再打扮的漂漂亮亮的出去。

梅奧手術(shù)室另一大特色是無處不在的鏡子。比較難理解的是，手術(shù)室里醫(yī)生根本沒空照鏡子，裝這么多鏡子干嘛。。。是怕你口罩、帽子沒戴好？

手術(shù)室另一大特色就是無處不在的標(biāo)識系統(tǒng)：

供應(yīng)室門口的標(biāo)識：閑人免進，請戴上口罩和穿手術(shù)衣

器官移植手術(shù)間門口的標(biāo)識：移植急診手術(shù)間，勿移動此手術(shù)室內(nèi)設(shè)備和物品，保持手術(shù)床常備狀態(tài)

手術(shù)室隨處可見的大屏幕，顯示每間手術(shù)室的工作狀態(tài)，包括手術(shù)名稱，主刀醫(yī)生，手術(shù)進行到什么程度了，比如剛開始切開、進行中、關(guān)腹、病人準(zhǔn)備移走、搶救等，由每間手術(shù)室的巡回護士負責(zé)更新狀態(tài)。

該表統(tǒng)計了從2015.12.31--2017.03.31日手術(shù)按時開始的比例、麻醉準(zhǔn)備時間、手術(shù)從開腹到關(guān)腹的中位時間、手術(shù)接臺時間、手術(shù)間在5點鐘關(guān)閉的比例，還有手術(shù)時間超過下午5點的平均分鐘數(shù)。如果發(fā)現(xiàn)哪個環(huán)節(jié)出了問題，會及時改進，提高工作效率。

注：梅奧不差錢，所以機器人光這個手術(shù)室就有5臺，機器人的應(yīng)用也能夠一定程度緩解醫(yī)生人力緊張的狀態(tài)，一個醫(yī)生、一臺機器人就可以做一臺以前需要3個人的大手術(shù)了。平時手術(shù)的時候也是上級醫(yī)生教培訓(xùn)的Fellow來操作的。他們的主任告訴我說，他們在準(zhǔn)備將?？婆嘤?xùn)改成兩年，因為現(xiàn)在學(xué)的東西越來越多，除了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，還要學(xué)腔鏡、機器人，1年已經(jīng)不夠了。

前面講到，美國外科醫(yī)生培訓(xùn)耗時、費力，十幾年才能培養(yǎng)一個成熟的外科醫(yī)生，根本滿足不了臨床需要，同時醫(yī)生又非常貴，醫(yī)院雇不起那么多醫(yī)生，于是他們就將醫(yī)生的工作進行拆分。醫(yī)生只做涉及到醫(yī)療核心決策的工作，比如制定治療方案、手術(shù)、判斷病情走向、交代預(yù)后等等，而把一些外圍工作變成純技術(shù)工種，比如預(yù)約病人、開醫(yī)囑、預(yù)約檢查、寫病歷等文書工作，這樣醫(yī)生可以節(jié)約大量時間，能夠同時管理更多病人；醫(yī)院方面來講，少雇傭了醫(yī)生，也節(jié)約了開支，是一舉兩得的事。

梅奧把醫(yī)生的工作分得更細，他們專門培養(yǎng)出了這種外科助手（CertifiedSurgicalAssistants）。外科助手不是醫(yī)生，他們是從本科畢業(yè)生中招募的，不需要醫(yī)學(xué)背景，然后進入這種外科助手學(xué)校，學(xué)習(xí)一年手術(shù)相關(guān)的知識，考核通過后就可以持證上崗了。每個外科醫(yī)生配一兩個專用助手，這些助手經(jīng)過培訓(xùn)之后會幫忙做手術(shù)前皮膚消毒、器械準(zhǔn)備等工作，手術(shù)期間幫忙暴露手術(shù)野、拉鉤，完了幫忙一起關(guān)腹。下面的“第一助手”估計學(xué)習(xí)周期更長、要求更高，有更多動手的權(quán)限。這樣子極大的緩解了上手術(shù)的外科醫(yī)生的人力緊張問題，因為外科助手要求不高，短期培訓(xùn)即可上崗，不像外科醫(yī)生要培訓(xùn)十幾年，醫(yī)院也節(jié)約了成本。

麻醉護士：麻醉護士在美國有相當(dāng)悠久及輝煌的歷史，他們屬于護士里面的最高層級NursePractitioner.要當(dāng)麻醉護士，首先要學(xué)四年本科護理課程，拿護理學(xué)士學(xué)位，然后去臨床科室輪轉(zhuǎn)兩年，完了再申請去麻醉護理學(xué)校讀3年，畢業(yè)拿碩士學(xué)位，相當(dāng)于要培養(yǎng)9年才能成為一名麻醉護士。麻醉護士承擔(dān)了麻醉的大部分工作，包括麻醉的準(zhǔn)備、氣管插管、血管穿刺、術(shù)中監(jiān)測及處理。若病人術(shù)中出現(xiàn)一些常見問題，他們都可以獨立處理，不需要找麻醉醫(yī)生。

注：梅奧早期拍攝的術(shù)中照片，右下角的即是麻醉護士。醫(yī)學(xué)史上最開始是沒有麻醉醫(yī)生的，外科醫(yī)生自己手術(shù)、自己打麻醉。后來外科醫(yī)生為了集中精神做手術(shù)，于是培訓(xùn)護士幫忙做麻醉及照看病人，只是后來麻醉要求越來越高的時候，才出現(xiàn)了麻醉醫(yī)生。

我問他們什么情況下才需要叫麻醉醫(yī)生呢？他們說當(dāng)病人出現(xiàn)一些他找不到原因的異常情況或需要緊急搶救的時候才需要呼叫麻醉醫(yī)生。麻醉醫(yī)生負責(zé)跟病人談話、交代麻醉風(fēng)險及術(shù)中巡視。美國的內(nèi)鏡中心一般都是麻醉護士承擔(dān)麻醉及監(jiān)測工作，只指派一個麻醉醫(yī)生坐鎮(zhèn)就行了。

我還觀察到另一個有趣的現(xiàn)象，他們術(shù)中用的所有紗布上都有一個二維碼，這是啥道理呢？問了他們才知道，原來是為了點數(shù)方便。為了防止紗布遺忘在患者腹腔釀成醫(yī)療事故，清點紗布數(shù)目就特別重要，打開多少紗布，關(guān)上肚子之后還得有多少紗布，多一條少一條都不行。以往都是人工清點，梅奧的方法似乎更值得借鑒。

他們在紗布包裝打開的時候用這個掃碼機一掃，總共有多少條紗布就保存在這里了；手術(shù)完了清點紗布的時候再逐條紗布掃一下二維碼，就知道紗布數(shù)目對不對了，相當(dāng)于給人工清點加了雙保險，確保萬無一失。

與我們是外科醫(yī)生來解剖病理標(biāo)本不同，他們是在標(biāo)本快離體的時候呼叫病理科醫(yī)生，由病理科醫(yī)生現(xiàn)場解剖病理標(biāo)本，判斷標(biāo)本質(zhì)量。他們的病理科跟血庫就設(shè)在手術(shù)室里面。

生物反饋是治療盆底痙攣性疾病的一種物理治療方法，他們由盆底中心的注冊護士（RegisteredNurse）負責(zé)，每位病人做半小時。病人坐在椅子上，護士跪在地上，一只手拿著儀器、另一只手扶著病人，囑咐病人放松、深呼吸，那種對病人的關(guān)心及對工作的投入狀態(tài)給我留下了非常深刻的印象。

生物反饋需要連續(xù)做，中間實際是不能間斷的，但周末醫(yī)生護士都不上班，他們就將這個便攜式治療儀交給病人，讓他們回家自己練習(xí)。

參觀完了，我問他們盆底中心的護士：都說梅奧對病人服務(wù)好，秘訣在哪里？她說秘訣很簡單，就是要有足夠的人、足夠的時間，我們每天一個上午只預(yù)約幾位病人，每位病人至少半小時，我們不記工作量，所以我們可以不緊不慢的為每一個病人做好服務(wù)！