11月20日，健康點(diǎn)主辦的第二屆中國(guó)價(jià)值醫(yī)療高峰論壇在京召開(kāi)。“價(jià)值支付”“價(jià)值購(gòu)買”成為論壇熱詞。作為價(jià)值醫(yī)療（中國(guó)）專家委員會(huì)成員專家，楊燕綏、常峰、董朝暉分別對(duì)醫(yī)保支付方式（如疾病分組）、醫(yī)保價(jià)格談判的決策維度、“帶量采購(gòu)”基本規(guī)則展開(kāi)了論述。

隨著省級(jí)醫(yī)保局紛紛掛牌成立，各級(jí)醫(yī)保官員紛紛談及“價(jià)值導(dǎo)向”。國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫在紀(jì)念中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立20周年時(shí)撰文指出，醫(yī)保因擁有巨量的客戶資源、基金資源和數(shù)據(jù)資源，成為了醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)及其關(guān)聯(lián)領(lǐng)域的巨大利益交匯點(diǎn)。陳金甫提出，醫(yī)保應(yīng)以實(shí)現(xiàn)價(jià)值為導(dǎo)向。

在健康點(diǎn)主辦的第二屆中國(guó)價(jià)值醫(yī)療高峰論壇期間，“價(jià)值支付”“價(jià)值購(gòu)買”成為熱詞。作為價(jià)值醫(yī)療（中國(guó)）專家委員會(huì)成員專家，楊燕綏、常峰、董朝暉分別對(duì)醫(yī)保支付方式（如疾病分組）、醫(yī)保價(jià)格談判的決策維度、“帶量采購(gòu)”基本規(guī)則展開(kāi)了論述。

邁向價(jià)值支付：醫(yī)保決策脈絡(luò)

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏將第三方付費(fèi)的發(fā)展分為了三個(gè)階段：從注重?cái)?shù)量的按項(xiàng)目付費(fèi)（FFS）階段，到注重質(zhì)量的診斷相關(guān)分組（DRG）階段，再到未來(lái)注重價(jià)值的價(jià)值支付（VBP）階段。她強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保應(yīng)當(dāng)聚焦于價(jià)值。

楊燕綏認(rèn)為，在注重?cái)?shù)量的第一個(gè)階段，醫(yī)療服務(wù)通過(guò)人頭、人次、床位、住院日等等這樣一些簡(jiǎn)單的計(jì)量方法來(lái)定價(jià)。到了注重質(zhì)量的第二個(gè)階段，醫(yī)保通過(guò)疾病分組進(jìn)行定價(jià)、支付，能夠區(qū)分專家、普通醫(yī)生、基層醫(yī)生。在這種情況下，醫(yī)保就有了總額預(yù)算、打包付費(fèi)的方式。

如今，隨著醫(yī)療成本、醫(yī)療需求不斷增加，價(jià)值支付被賦予了一定的期待。楊燕綏認(rèn)為，當(dāng)我們找到一種既安全、又有質(zhì)量、還能控制成本的支付方式時(shí)，價(jià)值就能顯現(xiàn)。例如一個(gè)縣醫(yī)院能夠解決30-100個(gè)常見(jiàn)病，當(dāng)?shù)乩习傩詹挥门艿酵獾乜创蟛?，并且提升患者體驗(yàn)和療效。

中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)院醫(yī)保研究室副主任董朝暉認(rèn)為，在全民醫(yī)保下，大家看病的錢放在一起，由醫(yī)保統(tǒng)一購(gòu)買，這個(gè)時(shí)候就把大家的利益捆在了一起，需要考慮共同的價(jià)值，如何在尊重個(gè)人價(jià)值的基礎(chǔ)上，形成關(guān)于價(jià)值的共識(shí)，是價(jià)值購(gòu)買要解決的重要問(wèn)題。

我們經(jīng)常說(shuō)“醫(yī)保要進(jìn)行價(jià)值購(gòu)買”，這里的價(jià)值代表誰(shuí)的價(jià)值？董朝暉羅列了國(guó)際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與結(jié)局研究（ISPOR）年會(huì)提出的12個(gè)價(jià)值維度，分別是：

談及醫(yī)保部門如何決策，董朝暉認(rèn)為，醫(yī)保購(gòu)買畢竟是公共決策，在公共決策中協(xié)調(diào)各方的利益有兩大措施：

一是醫(yī)保決策應(yīng)當(dāng)充分利用好市場(chǎng)機(jī)制，將選擇權(quán)交給公眾和醫(yī)生，個(gè)人選擇就是自身價(jià)值的表達(dá)。所以，對(duì)于有類似替代品的藥品或治療方案，應(yīng)鼓勵(lì)其在同樣的支付價(jià)基礎(chǔ)上進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，同類藥品中，具體用哪種則由患者和醫(yī)生決定。只有在沒(méi)有替代品的情況下，價(jià)值評(píng)價(jià)和藥品談判才會(huì)發(fā)揮作用。

二是對(duì)于價(jià)值評(píng)價(jià)的結(jié)果，仍然會(huì)有不同立場(chǎng)的聲音，這時(shí)需要決策者通過(guò)一定的技術(shù)和程序來(lái)協(xié)調(diào)各方的價(jià)值，應(yīng)盡可能協(xié)調(diào)好不同患者之間的利益、患者和普通公眾的利益，以及各相關(guān)方的利益。

“4+7”模式：帶量采購(gòu)的新階段

中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)療保障政策研究中心主任常峰認(rèn)為，對(duì)價(jià)值的理念最終要體現(xiàn)在操作層面，而帶量采購(gòu)就是踐行價(jià)值醫(yī)療理念的路徑。國(guó)家醫(yī)保局成立后，力圖擠壓藥品價(jià)格水分的4+7帶量采購(gòu)在行業(yè)內(nèi)引起一陣熱議。11月14日，中央深改委正式批準(zhǔn)此次國(guó)家試點(diǎn)采購(gòu)方案。

但并非所有“采購(gòu)上量”的模式都是“帶量采購(gòu)”。常峰認(rèn)為，理想狀態(tài)下的帶量采購(gòu)應(yīng)該是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其組成的采購(gòu)聯(lián)合體，通過(guò)集中采購(gòu)的方式，以確定的價(jià)格購(gòu)買確定數(shù)量和采購(gòu)期限的藥品和伴隨服務(wù)的行為。

常峰將帶量采購(gòu)的要點(diǎn)總結(jié)成六個(gè)要素。他表示，帶量采購(gòu)案例在操作層面涉及的要素越多，該案例越接近理想的完全的帶量采購(gòu)。這六個(gè)要素分別為執(zhí)行主體、采購(gòu)量、采購(gòu)期限、評(píng)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、貨源數(shù)量、履約保證。

根據(jù)這六個(gè)要素，此前各地組織的采購(gòu)缺失采購(gòu)量保證措施，各地的采購(gòu)期限不一或不嚴(yán)格執(zhí)行，此次國(guó)家試點(diǎn)則規(guī)定為1年。

而在采購(gòu)量上，此次國(guó)家試點(diǎn)不再用比例表示，而是對(duì)31個(gè)藥品都給出了明確的數(shù)值，這在此前各地的采購(gòu)中都沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。

此外，在貨源數(shù)量上，此次國(guó)家試點(diǎn)為保障供應(yīng)明確1家中標(biāo)但備有候選品種，這與此前地方組織的帶量采購(gòu)，甚至是國(guó)家試點(diǎn)征求意見(jiàn)稿中的單一貨源的規(guī)則都有很大進(jìn)步，同時(shí)，常峰強(qiáng)調(diào)，4+7帶量采購(gòu)并不排斥仍然可以在剩下的量里采購(gòu)其他未中標(biāo)品種，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有很多選項(xiàng)，貨源并非單一的。

常峰認(rèn)為，此前部分地區(qū)的采購(gòu)實(shí)質(zhì)上是不完全帶量采購(gòu)，而上海第三批以及國(guó)家試點(diǎn)是接近理想狀態(tài)的，但仍不能稱之為完全意義上的帶量采購(gòu)。

常峰表示，目前大多數(shù)集中采購(gòu)只涉及少量的要素，合同中約定要素過(guò)少，實(shí)際執(zhí)行時(shí)，各方在合同的其余要素上分歧很大。合同履行不順暢，合同履行的交易成本過(guò)高，繼而導(dǎo)致斷供、廢標(biāo)等現(xiàn)象。

智能審核系統(tǒng)：遏制醫(yī)保欺詐

針對(duì)沈陽(yáng)騙保案件，21日，國(guó)家醫(yī)保局監(jiān)管組牽頭人黃華波告訴媒體，目前，醫(yī)保基金的監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻，各類欺詐騙保行為時(shí)有發(fā)生。對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)案件，綜合運(yùn)用協(xié)議管理與行政處罰手段，采取約談、拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算、黃牌警告、終止協(xié)議，行政處罰等方式。

9月11日起，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)健委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)的通知》，并將集中五個(gè)月的時(shí)間打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

楊燕綏對(duì)此指出，醫(yī)?；鸬娜斯徍朔绞?，會(huì)造成監(jiān)管上的諸多缺陷。她認(rèn)為，醫(yī)?；鹦枰鲁粒秩狈χ悄鼙O(jiān)管。隨著計(jì)算機(jī)程序的升級(jí)優(yōu)化、診療路徑和用藥知識(shí)庫(kù)等的建立，醫(yī)保將能通過(guò)智能的方式“走進(jìn)”醫(yī)療過(guò)程，打破醫(yī)保與醫(yī)療之間的藩籬，而過(guò)去醫(yī)保作為外行，“只是在門外數(shù)錢”，智能的審核系統(tǒng)將助力提升醫(yī)保監(jiān)管能力。

國(guó)家人社部2014年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》也提出建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析研判，強(qiáng)化重點(diǎn)信息監(jiān)控。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)分析工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)異常數(shù)據(jù)的分析。楊燕綏認(rèn)為，這份文件為醫(yī)保智能審核找到辦法。

而醫(yī)保的智能審核離不開(kāi)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的整合，7月24日，今年新成立的國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)保信息化工作啟動(dòng)會(huì)，8月24日，醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林主持召開(kāi)了醫(yī)保信息化業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專家座談會(huì)，他強(qiáng)調(diào)，制定統(tǒng)一的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是統(tǒng)一醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的先決條件。

“目前我國(guó)醫(yī)療行業(yè)的數(shù)據(jù)不是信息化而是電子化階段，不同部門、機(jī)構(gòu)之間的數(shù)據(jù)還無(wú)法‘交流’”，一家醫(yī)保智能化控費(fèi)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)與服務(wù)商的區(qū)域負(fù)責(zé)人此前告訴健康點(diǎn)，“大數(shù)據(jù)匯集完成之后，就能像放大鏡一樣，放大一些問(wèn)題。”