在醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)聯(lián)體”）在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋之后，健康聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱(chēng)“健聯(lián)體”）正在各地進(jìn)一步延伸。對(duì)于貧困地區(qū)而言，河北黃驊也許是其中一種解決方案：由衛(wèi)生健康、醫(yī)保以及財(cái)政等跨部門(mén)協(xié)同和合作，統(tǒng)籌推進(jìn)整合式醫(yī)療體系建設(shè)。尤其是，引入第三方（商業(yè)保險(xiǎn)公司）擔(dān)當(dāng)政府規(guī)范慢病診療管理工作的“協(xié)力者”。

“全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)”提出：將以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?018年10月底，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018—2020年）》的考核指標(biāo)中，也對(duì)地方衛(wèi)生健康行政部門(mén)提出了“連續(xù)醫(yī)療服務(wù)”的子指標(biāo)，其中包括：實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的信息化平臺(tái)，具備電子健康檔案信息共享的條件。

在醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)聯(lián)體”）在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋之后，健康聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱(chēng)“健聯(lián)體”）正在各地進(jìn)一步延伸。而聞名全國(guó)的“羅湖模式”正是健聯(lián)體的典型模式，通過(guò)城市醫(yī)療集團(tuán)模式，實(shí)現(xiàn)單病種的“醫(yī)院+社康中心”共管、醫(yī)保打包支付、超支共擔(dān)、結(jié)余留用。有觀點(diǎn)認(rèn)為，“羅湖模式”實(shí)現(xiàn)了“保醫(yī)療”到“保健康”的過(guò)渡，呼吸道感染住院率等指標(biāo)下降，醫(yī)院（醫(yī)生）、患者從利益博弈方轉(zhuǎn)向利益共同體。然而，也有觀點(diǎn)提出疑問(wèn)，深圳經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口年輕，“羅湖模式”是當(dāng)?shù)匾虻刂埔说慕Y(jié)果，并不適合推廣到老少邊窮的貧困地區(qū)。

對(duì)于貧困地區(qū)而言，河北黃驊也許是其中一種解決方案：河北黃驊是是一個(gè)財(cái)政收入僅夠維持基本運(yùn)轉(zhuǎn)的縣級(jí)市，該市將在德國(guó)已經(jīng)有實(shí)踐的整合式醫(yī)療模式——“黑森林模式”引入中國(guó)，今年6月份以來(lái)，黃驊市試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）心血管疾病早發(fā)現(xiàn)早診療近50例心梗早期患者，上半年大病保險(xiǎn)支出費(fèi)用在滄州市16個(gè)縣（市）區(qū)中最低。

從“醫(yī)聯(lián)體”到“健聯(lián)體”

公共衛(wèi)生領(lǐng)域重點(diǎn)在于預(yù)防，“預(yù)防為主，防治結(jié)合”是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本方針。近年來(lái)，隨著公眾對(duì)健康的意識(shí)和接受程度也越來(lái)越高，醫(yī)聯(lián)體和健聯(lián)體逐漸在融合并互動(dòng)。“健聯(lián)體”在“醫(yī)聯(lián)體”的基礎(chǔ)上，全面提升防病能力，為居民提供預(yù)防、就診、康復(fù)的全程優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)。健聯(lián)體建設(shè)需要整個(gè)公衛(wèi)體系的支持。隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，越來(lái)越多的慢性疾病可以通過(guò)保持良好生活方式以及遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)測(cè)和預(yù)警，延緩疾病惡化的進(jìn)程，防患于未然。衛(wèi)生發(fā)展重點(diǎn)已從治病救人轉(zhuǎn)向協(xié)同型的防病治病健康服務(wù)。要想實(shí)現(xiàn)全方位全周期保障人民健康，關(guān)鍵是如何讓居民少得病、不得病。

目前，中國(guó)有許多疾病預(yù)防的實(shí)踐，但大部分還是集中在發(fā)達(dá)地區(qū)和中心城市。而恰恰在一些偏遠(yuǎn)、農(nóng)村地區(qū)，當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療需求——治未病、治慢病的需求更為迫切。中國(guó)農(nóng)村地區(qū)建立整合式醫(yī)療、提供人群健康管理需要建立長(zhǎng)效機(jī)制，這需要建立有效銜接醫(yī)保、衛(wèi)計(jì)以及醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵(lì)機(jī)制以及管理體系。當(dāng)前，我國(guó)已經(jīng)普遍建立了大病保險(xiǎn)制度，為危重疾病提供經(jīng)濟(jì)保障，一定程度上減低了患者的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。但是通過(guò)醫(yī)保理賠大數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)，很多大病之所以發(fā)生，往往因?yàn)槁](méi)有得到有效控制、出現(xiàn)多種并發(fā)癥。這就是大病和大額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的根源。如何有效建立慢病防范機(jī)制，控制大病風(fēng)險(xiǎn)？德國(guó)的整合醫(yī)療模式具有很重要的參考價(jià)值。

德國(guó)“黑森林整合式醫(yī)療模式”

世界衛(wèi)生組織對(duì)“整合醫(yī)療”的定義為：整合服務(wù)的管理和組織，為居民提供容易接受和愿意接受的衛(wèi)生服務(wù)，使衛(wèi)生服務(wù)的支出在可控范圍之內(nèi)，最終的服務(wù)效果能取得預(yù)期的健康收益。整合醫(yī)療是為了達(dá)到消除醫(yī)療服務(wù)的零散和割裂現(xiàn)象，為群眾提供連續(xù)整體、一體化的醫(yī)療服務(wù)，這與中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出的“持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”高度一致。

整合醫(yī)療是一個(gè)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不僅對(duì)病人的健康狀況負(fù)責(zé)，而且負(fù)有控制成本的責(zé)任。其中，德國(guó)的黑森林整合式醫(yī)療模式得到世界衛(wèi)生組織推薦。這種新型的整合式醫(yī)療模式，打破了傳統(tǒng)條塊分割、重治療而輕預(yù)防的傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)，建立了以病人為中心的醫(yī)療管理模式。

黑森林金奇塔Kingzigtal地區(qū)位于德國(guó)西南部的一個(gè)相對(duì)貧窮的農(nóng)村地區(qū)，人口老齡化程度高，許多孤寡老人居住于此。這些老人患有多種慢性疾病，醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金為此承擔(dān)巨大賠付壓力。如何促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)療保健和醫(yī)療保險(xiǎn)模式實(shí)現(xiàn)從以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)移？

黑森林地區(qū)的醫(yī)?；餉OK和LKK引入第三方健康管理服務(wù)公司OptiMedisAG，簽訂共享健康風(fēng)險(xiǎn)和利益合約，建立了三大目標(biāo)——改善人群健康、改善患者體驗(yàn)、減少不必要醫(yī)療支出。基金重點(diǎn)關(guān)注具有復(fù)雜醫(yī)療情況和需求的患者，為當(dāng)?shù)丶s一半的人群、33000個(gè)被保險(xiǎn)人員提供整合式醫(yī)療保障，為其中1萬(wàn)名患者制定特定護(hù)理計(jì)劃。實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)的模式，主要是第三方健康管理服務(wù)組織與醫(yī)?；鸸蚕斫】碉L(fēng)險(xiǎn)和利益，為醫(yī)療服務(wù)提供方額外提供預(yù)防和健康促進(jìn)的服務(wù)，給予額外的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。該模式包括區(qū)域電子醫(yī)療信息整合、患者參與和授權(quán)，通過(guò)健康促進(jìn)以及數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的健康管理改善公共衛(wèi)生。

黑森林整合式醫(yī)療模式自2006年實(shí)施以來(lái)，當(dāng)?shù)厝巳航】到Y(jié)果持續(xù)改善，包括住院率降低、預(yù)期壽命延長(zhǎng)。除健康績(jī)效之外，該模式還收獲了92％的患者滿(mǎn)意率、保險(xiǎn)公司無(wú)限期續(xù)約，2007~2014年節(jié)省總成本約3820萬(wàn)美元，2014年被保險(xiǎn)人成本降低7％。

德國(guó)的大病保險(xiǎn)中，包括建立慢病風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)基金，在資金層面支持商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展慢病管理，預(yù)防慢病重大并發(fā)癥發(fā)生實(shí)現(xiàn)大病預(yù)防與管理“分洪”機(jī)制。建議我國(guó)學(xué)習(xí)德國(guó)成功案列，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司作為第三方管理方，通過(guò)共享健康風(fēng)險(xiǎn)和利益的服務(wù)合約，建立行之有效的激勵(lì)機(jī)制。

“黑森林”植根中國(guó)，如何“本土化”？

河北黃驊市是一個(gè)財(cái)政收入僅夠維持基本運(yùn)轉(zhuǎn)的縣級(jí)市，2016年10月黃驊市牽頭引入第三方商業(yè)保險(xiǎn)公司，開(kāi)始探索以預(yù)防為基礎(chǔ)、以健康為中心的“健聯(lián)體”模式。

黃驊的“健聯(lián)體”，具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

（1）家庭醫(yī)生成為居民健康守門(mén)人

將家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制綁定居民健康水平，建立以促健康、管費(fèi)用為導(dǎo)向的家庭醫(yī)生績(jī)效考核規(guī)范，通過(guò)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估，篩選出具有重大防控價(jià)值重點(diǎn)慢性病并針對(duì)性研究制定臨床路徑與轉(zhuǎn)診路徑管理規(guī)范，激勵(lì)家庭醫(yī)生履行社區(qū)健康管理、診療協(xié)助、診療監(jiān)督、醫(yī)?？刭M(fèi)職能，建立“社區(qū)—家庭醫(yī)生—居民健康”管理新模式。

（2）支付激勵(lì)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)

引入第三方（商業(yè)保險(xiǎn)公司）擔(dān)當(dāng)政府規(guī)范慢病診療管理工作的“協(xié)力者”，商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)并提供包含健康管理服務(wù)在內(nèi)的大病額外保險(xiǎn)計(jì)劃，為簽約人群慢病出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥提供保險(xiǎn)保障，引入遠(yuǎn)程心電等先進(jìn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)監(jiān)測(cè)預(yù)警心梗和房顫發(fā)生，建立慢病預(yù)測(cè)模型進(jìn)行疾病風(fēng)險(xiǎn)分層并通過(guò)家庭醫(yī)生開(kāi)展對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)精準(zhǔn)干預(yù)；降低慢病嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。商業(yè)保險(xiǎn)公司分析醫(yī)?；鹳r付情況引入智能審核系統(tǒng)，提高醫(yī)保理賠審核效率、規(guī)范診療行為，助力優(yōu)化醫(yī)療成本結(jié)構(gòu)，構(gòu)建長(zhǎng)期可持續(xù)的醫(yī)保控費(fèi)機(jī)制。

黃驊試點(diǎn)社區(qū)已取得初步成效。自2018年5月開(kāi)展健康管理簽約服務(wù)以來(lái)，三試點(diǎn)總計(jì)完成26239人次簽約，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試點(diǎn)全人群簽約率達(dá)71.2%，走訪簽約居民滿(mǎn)意度高達(dá)95%，根據(jù)2018年上半年醫(yī)保統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，黃驊市在滄州所轄各市縣范圍大病保險(xiǎn)支出比例最低，比去年同期上升了三個(gè)名次。家庭醫(yī)生依據(jù)主動(dòng)篩查評(píng)估結(jié)果或居民健康狀況科學(xué)判定居民合理診療需求，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力特點(diǎn)和雙向轉(zhuǎn)診指征為老百姓提供針對(duì)性轉(zhuǎn)診，雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)上線3個(gè)月來(lái)已完成了384人次的綠色轉(zhuǎn)診，其中下轉(zhuǎn)人數(shù)為194人，轉(zhuǎn)外就醫(yī)次均費(fèi)用與其他人均收入高于或持平縣市相比黃驊費(fèi)用最低。市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，黃驊市域內(nèi)住院比例最高，且比去年上升了3個(gè)百分點(diǎn)。

未來(lái)，黃驊市的“健聯(lián)體”將完善“多方共贏、收益共享”的合作模式，基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)建立多病種慢病預(yù)測(cè)模型，選擇合適大病制定臨床規(guī)范和轉(zhuǎn)診指引，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層制定管理路徑，整合預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)，為居民提供可及、可負(fù)擔(dān)、全程的衛(wèi)生服務(wù)，提升人群健康水平和生活質(zhì)量。

“健聯(lián)體”的構(gòu)建與實(shí)施是轉(zhuǎn)變健康領(lǐng)域發(fā)展方式和服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)‘健康中國(guó)’戰(zhàn)略目標(biāo)過(guò)程必然趨勢(shì)，在基層尤其是欠發(fā)達(dá)地區(qū)推廣需要衛(wèi)生健康、醫(yī)保以及財(cái)政等跨部門(mén)協(xié)同和合作，統(tǒng)籌推進(jìn)整合式醫(yī)療體系建設(shè)。在具體執(zhí)行過(guò)程中可以參考國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司，建立健康風(fēng)險(xiǎn)共享合約，依托家庭醫(yī)生把預(yù)防、診療、康復(fù)、照護(hù)等多環(huán)節(jié)、多種類(lèi)的醫(yī)療服務(wù)整合起來(lái)，成為居民健康的”個(gè)案管理師”，真正承擔(dān)起健康“守門(mén)人”的責(zé)任。