當(dāng)前，慢性病是嚴(yán)重威脅我國(guó)居民健康的一類疾病，已成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。為了更好地探討慢性病門診保障，進(jìn)而完善中國(guó)特色的醫(yī)療保障制度，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)雜志社于2018年10月19日在南京召開(kāi)了以“醫(yī)保門診慢性病管理機(jī)制創(chuàng)新”為主題的第十四期醫(yī)改北京論壇，以下內(nèi)容根據(jù)深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院集團(tuán)林錦春副院長(zhǎng)的發(fā)言整理而得。

羅湖區(qū)面積較小，建成區(qū)面積為34.67平方公里，但是管理的人口有150多萬(wàn)，其中常住人口約100萬(wàn)，戶籍人口接近60萬(wàn)。2017年羅湖區(qū)的GDP為2150億元。羅湖醫(yī)改從2015年2月開(kāi)始，當(dāng)時(shí)羅湖醫(yī)改被寫進(jìn)區(qū)委、區(qū)政府的工作報(bào)告；2015年4月召開(kāi)了羅湖區(qū)公立醫(yī)院改革首次論證會(huì)，緊接著在同年的6月份，羅湖區(qū)出臺(tái)了《深圳市羅湖區(qū)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》，8月份成立了羅湖醫(yī)院集團(tuán)，該集團(tuán)性質(zhì)上屬于事業(yè)單位的，公益性質(zhì)不變。

一、羅湖區(qū)醫(yī)改的具體措施

羅湖區(qū)醫(yī)改的目標(biāo)是讓羅湖居民“少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”，為了實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，羅湖區(qū)在醫(yī)院管理制度、分級(jí)診療及三醫(yī)聯(lián)動(dòng)等方面做了大量工作。

（一）打造管理共同體，組建唯一法人代表的醫(yī)院集團(tuán)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源上下貫通

2015年8月，羅湖區(qū)成立了一體化緊密型唯一法人代表的醫(yī)院集團(tuán)。從三甲醫(yī)院到社區(qū)服務(wù)中心只有一個(gè)法定代表人，人財(cái)物高度統(tǒng)一，如資源中心，從三甲醫(yī)院到社區(qū)服務(wù)中心都是資源共享，包括人員和財(cái)物；財(cái)務(wù)中心，每個(gè)醫(yī)院均不設(shè)置財(cái)務(wù)科，只有一個(gè)報(bào)帳員，醫(yī)院集團(tuán)有統(tǒng)一的財(cái)務(wù)中心。建立了資源共享的平臺(tái)，如影像中心，把所有的診斷醫(yī)生都集中到平臺(tái)，所有的機(jī)構(gòu)只保留了技師，技師拍完片完成信息收集后傳到診斷中心，實(shí)現(xiàn)信息的共享，包括社區(qū)也一樣，社區(qū)診斷的水平和羅湖區(qū)三甲醫(yī)院是同等水平的，如居民在社區(qū)拍一個(gè)X光片到三甲醫(yī)院就不用再?gòu)?fù)查，間接地節(jié)省了居民的醫(yī)療支出。另外，對(duì)于診斷存在疑問(wèn)的片子，集團(tuán)可以對(duì)接到北大、中大或美國(guó)vRad公司，進(jìn)行診斷和會(huì)診。讓羅湖居民足不出羅湖可以享受到全國(guó)頂級(jí)專家的會(huì)診服務(wù)。這樣的安排可以優(yōu)化資源配置、避免重復(fù)建設(shè)、精簡(jiǎn)人員、提高效率和降低運(yùn)營(yíng)成本。2017年開(kāi)始，集團(tuán)也探索開(kāi)辦功能社康站深入到企業(yè)總部、學(xué)校、機(jī)關(guān)事業(yè)單位，與每一個(gè)單位進(jìn)行簽約管理，共同開(kāi)展以“單位為健康管理單元”的健康管理模式。

（二）建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提升治理能力和水平

改革前醫(yī)院歸屬衛(wèi)生部門、組織部門、人力資源部門、編制部門、財(cái)政部門等多部門管理，醫(yī)改后羅湖區(qū)政府成立了理事會(huì)，直接對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理，現(xiàn)在整個(gè)醫(yī)院只需要對(duì)理事會(huì)負(fù)責(zé)，醫(yī)院具有獨(dú)立運(yùn)營(yíng)管理權(quán)，醫(yī)院的人員招聘、財(cái)務(wù)開(kāi)支以及發(fā)展立項(xiàng)都按照章程辦理，不再一一報(bào)各部門，只需報(bào)給理事會(huì)就可以了。而衛(wèi)生部門只負(fù)責(zé)行業(yè)監(jiān)管，不在參與醫(yī)院相關(guān)人員的任免工作。其中，集團(tuán)的總院長(zhǎng)是由理事長(zhǎng)提名的，經(jīng)過(guò)理事會(huì)討論決定后，由理事長(zhǎng)聘任。各個(gè)副院長(zhǎng)和各個(gè)中心的主任都是由總院長(zhǎng)提名，經(jīng)過(guò)理事長(zhǎng)會(huì)通過(guò)后聘任。因此，當(dāng)前醫(yī)院整個(gè)管理框架相當(dāng)于企業(yè)的董事會(huì)模式，當(dāng)然區(qū)政府有一個(gè)監(jiān)事會(huì)，由人大、政協(xié)和審計(jì)部門承擔(dān)，對(duì)集團(tuán)進(jìn)行監(jiān)管。因此，整個(gè)管理架構(gòu)是去行政化和管辦分離的，沒(méi)有所謂的編制，如果做的不好，就可能隨時(shí)被解聘。

（三）打造利益共同體，改革醫(yī)保管理模式

與醫(yī)保部門的銜接，在不改變目前醫(yī)保支付方式下，創(chuàng)新醫(yī)保管理模式，叫做總額目標(biāo)管理結(jié)余留用模式。在以往的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院診斷的病人越多，獲取的利潤(rùn)越多，或者說(shuō)居民生病越多，醫(yī)院收入越高。而羅湖醫(yī)改后基金可以結(jié)余留用，醫(yī)保部門給醫(yī)院限定了幾個(gè)前提條件，由集團(tuán)進(jìn)行簽約，簽約以后納入集團(tuán)管理。其前提條件是，不能選擇性簽約，不限制簽約居民就醫(yī)的地方，不改變目前醫(yī)保支付方式。這就倒逼羅湖醫(yī)院集團(tuán)由以疾病為中心轉(zhuǎn)向以健康為中心，所以對(duì)醫(yī)院集團(tuán)而言，一是只能做預(yù)防保健，因?yàn)獒t(yī)院無(wú)法控制患者的流向，只有居民真正少生病才能節(jié)省錢；二是醫(yī)院只能依靠提高服務(wù)內(nèi)涵，吸引簽約居民來(lái)醫(yī)院集團(tuán)就診。醫(yī)保的總額往往依據(jù)上年的醫(yī)保實(shí)際總額和增長(zhǎng)率來(lái)計(jì)算；在年底結(jié)算的時(shí)候，依據(jù)當(dāng)年的醫(yī)?？傤~和實(shí)際費(fèi)用對(duì)比，結(jié)余留用，超額合理分擔(dān)。

（四）打造服務(wù)共同體，做實(shí)做強(qiáng)社康中心

為了推進(jìn)分級(jí)診療，讓更多的醫(yī)療服務(wù)下沉，羅湖區(qū)逐漸做大社康中心。一是加大投入，改善社康中心就醫(yī)環(huán)境。二是多途徑加強(qiáng)社區(qū)人才隊(duì)伍，利用高薪吸引全科醫(yī)生，當(dāng)前羅湖區(qū)每萬(wàn)人口全科醫(yī)生達(dá)到3.84名；同時(shí)集團(tuán)也有一些醫(yī)生下沉到社區(qū)服務(wù)中心，允許集團(tuán)的專家到社康中心開(kāi)設(shè)工作室。三是打造“基層檢查、醫(yī)院診斷”模式，社康與三甲醫(yī)院檢查“同質(zhì)化”。提升基層的檢查診斷，集團(tuán)采購(gòu)流動(dòng)診斷車，采取預(yù)約方式，將檢查的信息傳回集團(tuán)中心。同時(shí)，在社康中心看病的費(fèi)用是三級(jí)醫(yī)院的八折，引導(dǎo)居民就醫(yī)下沉。四是藥品保障和網(wǎng)絡(luò)藥師，全面提升社康中心藥學(xué)服務(wù)能力。實(shí)現(xiàn)藥品調(diào)劑的網(wǎng)上審方、自動(dòng)發(fā)藥，將藥師從機(jī)械的藥品調(diào)配工作中解放出來(lái)；社區(qū)臨床藥師和網(wǎng)絡(luò)藥師，破解社康中心缺少專業(yè)藥師的難題；社康藥品目錄與醫(yī)院藥品目錄保持一致，急需藥品24小時(shí)內(nèi)配送到位。五是建設(shè)以居民健康為核心的信息支持系統(tǒng)。六是以健康需求為導(dǎo)向，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

（五）打造責(zé)任共同體，落實(shí)政府主體責(zé)任和創(chuàng)新補(bǔ)助機(jī)制

政府在補(bǔ)貼方面也做了一些創(chuàng)新，因?yàn)橐郧笆且罁?jù)編制進(jìn)行補(bǔ)貼，目前是采取工作量補(bǔ)貼，比如在社區(qū)看一個(gè)基本診療，政府補(bǔ)貼37塊錢，再也沒(méi)有人頭費(fèi)的說(shuō)法，在醫(yī)院看一個(gè)基本診療補(bǔ)貼30塊錢，這樣的話政府的補(bǔ)貼機(jī)制上也可引導(dǎo)集團(tuán)把一些資源下沉到社康。因?yàn)檫@種導(dǎo)向，所以集團(tuán)既關(guān)注全人群，也關(guān)注整個(gè)生命周期，積極發(fā)動(dòng)各部門聯(lián)動(dòng)，形成責(zé)任共擔(dān)，多方共贏的模式。一是關(guān)注優(yōu)生優(yōu)育，婚前和孕前免費(fèi)體檢；二是關(guān)注兒童健康，實(shí)現(xiàn)教衛(wèi)融合；三是關(guān)注健康教育，推廣中醫(yī)保健操；四是關(guān)注老年健康，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合；五是關(guān)注慢病管理；六是關(guān)注疾病防控，實(shí)行癌癥早篩。

取得的成效

第一，分級(jí)診療水到渠成，社康中心診療量不斷增加。社區(qū)診療量有明顯上升，因?yàn)獒t(yī)院資源下沉到社區(qū)，所以社區(qū)診療量目前一直在上漲，羅湖區(qū)基本的門診是在下降的。另外，上下轉(zhuǎn)診便利，集團(tuán)范圍內(nèi)上下轉(zhuǎn)診都很通暢，需要的往上轉(zhuǎn)，而出院的必須下轉(zhuǎn)到社康團(tuán)隊(duì)，如果不轉(zhuǎn)診就辦不了出院。

第二，預(yù)防保健成效初顯。如今年上半年在全省和全市手足口病上升情況下，而羅湖區(qū)卻下降了21.93%，這里面減少了很多手足口病小孩的發(fā)生，所以預(yù)防保健項(xiàng)目的效果非常好。另外，據(jù)第三方評(píng)估，近幾年羅湖區(qū)的中小學(xué)生的健康素養(yǎng)明顯上升。

第三，居民獲得感明顯增強(qiáng)，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低。以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為例，羅湖區(qū)三甲人民醫(yī)院是11922元，但是醫(yī)院去年的消費(fèi)是10157元，平均每個(gè)住院病人節(jié)省了1404，如果按照往年肯定把總額花完還會(huì)超出部分，希望明年醫(yī)保給醫(yī)院更高的額度，而現(xiàn)在因?yàn)檎麄€(gè)醫(yī)保的導(dǎo)向機(jī)制，讓醫(yī)院有控費(fèi)的意向。

第四，慢病管理和預(yù)防保健取得一定成效。如醫(yī)院鼓勵(lì)簽約居民打免費(fèi)流感肺炎疫苗，醫(yī)院買了200多萬(wàn)的流感肺炎疫苗給居民打，人群肺部感染住院率較去年有明顯下降，這就節(jié)省了很多的醫(yī)療費(fèi)用。

第五，居民滿意度提升。居民對(duì)社康中心服務(wù)的滿意度不斷提高，社康中心2015年和2016年連續(xù)兩年患者滿意度全市第一，2017年家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度全市第一。羅湖醫(yī)院集團(tuán)東門街道社康中心榮獲“2017年全國(guó)優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”稱號(hào)。