10月初，美國一項(xiàng)研究在分析了近51萬張抗菌藥物處方后，公布研究結(jié)果：46%的處方是在沒有記錄感染診斷的情況下開出的，約10%的處方是通過電話問診的形式開出的。賓夕法尼亞大學(xué)傳染病科主任EbbingLautenbach博士說：“有時(shí)通過打電話開處方是可以的，但是在處方抗菌藥物之前，患者應(yīng)親自到診所就診。”

自1998年，美國因過度使用抗菌藥物引起耐藥菌驟增后，美國疾控中心加強(qiáng)了對抗菌藥物的監(jiān)管，耐藥狀況逐步得到改善。然而，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的普及，號稱“買抗菌藥比買槍還難”的美國卻發(fā)生了通過互聯(lián)網(wǎng)過度處方抗菌藥物的問題。反觀國內(nèi)，自2012年8月1日起施行“史上最嚴(yán)限抗令”《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，到2018年9月21日衛(wèi)健委連發(fā)三文，限制碳青霉烯類抗菌藥物的使用，國家對抗菌藥物的監(jiān)管可謂越來越嚴(yán)。但是，國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展改變了抗菌藥物傳統(tǒng)的處方及銷售模式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院恐成為抗菌藥物濫用的新增長點(diǎn)。

故事：抗菌藥通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直達(dá)患者手中

北京的黃女士通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，與在某地市級醫(yī)院執(zhí)業(yè)的消化科廖醫(yī)生取得聯(lián)系。黃女士說，“我過幾天要跟團(tuán)去東南亞旅行，導(dǎo)游讓我們準(zhǔn)備些阿奇霉素之類的藥帶著，有備無患。麻煩您給我開些藥吧。”廖醫(yī)生問，“您確定是旅行備藥嗎？阿奇霉素是廣譜抗菌藥，長期服用的話會產(chǎn)生耐藥性。”黃女士說，“我就是跟團(tuán)旅游帶的，以防萬一。您放心吧，我知道怎么吃。”經(jīng)過溝通，廖醫(yī)生在得到黃女士口頭確認(rèn)后，開具了阿奇霉素的網(wǎng)絡(luò)處方，并直接由合作的藥品供應(yīng)商配送給黃女士。

在沒有任何感染癥狀和相關(guān)診斷的情況下，一個(gè)抗菌藥物的網(wǎng)絡(luò)處方就這樣開出了，這不得不為抗菌藥物的監(jiān)管敲響警鐘！

2018年4月28日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》政策解讀，提到“習(xí)近平總書記指出，要推進(jìn)‘互聯(lián)網(wǎng)+教育’、‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療’等……不斷提升公共服務(wù)均等化、普惠化、便捷化水平。”2018年3月22日，寧夏回族自治區(qū)人民政府官網(wǎng)發(fā)布《銀川市多措并舉大力推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展》，提到“銀川市的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)已達(dá)到29家”“總服務(wù)患者數(shù)達(dá)到596萬人次”。同時(shí)，研究顯示，2013年中國的抗菌藥物使用量達(dá)16.2萬噸，居世界第一；中國的抗菌藥物千人每天使用量是157個(gè)計(jì)量，而美國僅為28.8個(gè)計(jì)量（2011/2012年）。

方便之門：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院增加抗菌藥物處方量

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診的便捷性使抗菌藥物處方更易得。相比于在實(shí)體醫(yī)院門診室漫長的等待，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的便捷性、即時(shí)性一直是其標(biāo)榜自身的主要優(yōu)勢之一（圖3）。就像硬幣的兩面，這種便捷性也為抗菌藥物的濫用提供了“方便”。丁香醫(yī)生醫(yī)學(xué)專業(yè)負(fù)責(zé)人魏瑋醫(yī)生說，“作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院消化科的醫(yī)生，經(jīng)常有患者因?yàn)?lsquo;拉肚子’找我開抗菌藥處方，甚至認(rèn)為‘拉肚子就要掛水，就要用某某沙星’，很多醫(yī)生也是這么操作的，這種錯(cuò)誤的抗菌治療觀念很嚴(yán)重。”四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部主任藥師楊勇說，“有的醫(yī)師在治療感冒、發(fā)燒這類‘小病’時(shí)，仍會采用‘三素一糖’（激素、抗生素、維生素、葡萄糖）的治療方式，滿足患者‘快速治療’的要求。”可見，對于習(xí)慣錯(cuò)誤使用抗菌藥物的患者、不規(guī)范處方抗菌藥物的醫(yī)師，網(wǎng)絡(luò)就診的便捷性很可能會增加抗菌藥物的網(wǎng)絡(luò)處方。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的盈利模式可能會導(dǎo)致企業(yè)傾向于銷售抗菌藥物。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的主要收入包括醫(yī)療服務(wù)收入、藥品銷售收入等。魏瑋說,“對于以藥品收入為主的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，醫(yī)療反而成了給藥品服務(wù)的。”而且，部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院設(shè)置了“退費(fèi)”功能，即患者在繳納咨詢費(fèi)后，如果對醫(yī)生的咨詢服務(wù)或診療建議不滿意，可以申請退費(fèi)。這包括如果患者要求處方抗菌藥物而被醫(yī)生拒絕，患者可以申請退費(fèi)的情況。這意味著，如果企業(yè)單純追求盈利的話，為了增加藥品收入、減少退費(fèi)金額、提高患者滿意度，可能會傾向于滿足患者要求，銷售更多的抗菌藥物。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診治感染性疾病

存缺陷：誤病情增糾紛

互聯(lián)網(wǎng)問診的方式增加了感染性疾病及時(shí)、準(zhǔn)確診斷的難度。雖然通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，患者可以有充分的時(shí)間與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)生溝通病史和病情，并將一些癥狀通過照片或視頻呈現(xiàn)，但是遠(yuǎn)程溝通的方式仍然限制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對部分疾病的診療效果。上海復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所所長王明貴教授介紹，“感染性疾病的診斷不僅需要分析多項(xiàng)化驗(yàn)的指標(biāo)，還需要醫(yī)生面對面的‘看到’患者，根據(jù)患者的癥狀、查體情況進(jìn)行綜合分析，比如臨床上發(fā)熱癥狀，可能是感染造成的，但也不排除腫瘤、紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病的可能。如果僅通過互聯(lián)網(wǎng)問診的方法進(jìn)行診斷，大面積鋪開的話，可能會延誤病情，增加醫(yī)療糾紛。”

互聯(lián)網(wǎng)抗感染專業(yè)醫(yī)務(wù)人員不足也會導(dǎo)致抗菌藥物的濫用。自2015年12月10日首張網(wǎng)絡(luò)處方經(jīng)烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開出，意味著醫(yī)生可以不依托醫(yī)院藥房行使處方權(quán)，也意味著醫(yī)生經(jīng)網(wǎng)絡(luò)處方開出的藥品將不需要經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)院的藥房審核。然而，根據(jù)國際慣例，抗菌藥物的使用應(yīng)該由感染科醫(yī)師、臨床微生物專業(yè)人員和臨床藥師共同參與。但國內(nèi)的現(xiàn)狀是，這三類專業(yè)醫(yī)務(wù)人員不僅數(shù)量短缺，而且分布不均。楊勇說，“國家的‘培元計(jì)劃’‘培微計(jì)劃’等雖然培養(yǎng)了大量的抗感染專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，但是總體數(shù)量仍明顯不足，且分布嚴(yán)重不均。”可見，本就短缺的抗感染專業(yè)人員，其角色在抗菌藥物網(wǎng)絡(luò)處方的開具過程中更是明顯缺失。

楊勇認(rèn)為，“還需要繼續(xù)擴(kuò)大抗感染專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和培養(yǎng)，并將他們輸送到基層醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等各領(lǐng)域中，讓患者可以從多渠道獲得專業(yè)的抗感染醫(yī)療服務(wù)。”

賦予互聯(lián)網(wǎng)藥師一票否決權(quán)

作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，更需要建立全面的管理制度，規(guī)范感染性疾病的診療流程和處方要求，設(shè)立處方復(fù)查機(jī)制。由于不受地域限制，企業(yè)應(yīng)在全國聘請優(yōu)秀醫(yī)師組建專家團(tuán)隊(duì)，從醫(yī)師的專業(yè)能力方面規(guī)范抗菌藥物的處方，嚴(yán)格遵守國家抗菌藥物臨床應(yīng)用指南的要求。“要強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)藥師的職責(zé)，賦予其‘一票否決權(quán)’。在對所有處方進(jìn)行復(fù)核后，發(fā)現(xiàn)有爭議的、不符合用藥規(guī)范的、沒有充分證據(jù)支持的，一律退回處方。”對于互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程診療固有的局限性，魏瑋強(qiáng)調(diào)，“對于無法通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行診療的感染性疾病，或病情嚴(yán)重的患者，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)師必須立即建議患者到實(shí)體醫(yī)院就診。”

正反觀點(diǎn)

“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代

莫讓抗菌藥物監(jiān)管顧此失彼

因?yàn)榭咕幬锉仨殤{處方才能購買，所以首先要嚴(yán)格管理網(wǎng)絡(luò)處方。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科楊進(jìn)剛副教授認(rèn)為，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)師在診斷感染性疾病時(shí)，必須明確癥狀，查閱必需的相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告，而且要詳細(xì)記錄病歷。”鑒于實(shí)體醫(yī)院仍難于監(jiān)管抗菌藥物處方的現(xiàn)狀，楊進(jìn)剛強(qiáng)調(diào)，“必要時(shí)可以收回互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)。”

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療雖然存在種種隱患，但是作為科技發(fā)展的必然成果，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院宜“疏”不宜“堵”。正所謂“水能載舟亦能覆舟”，若能充分發(fā)揮其優(yōu)勢，將三甲醫(yī)院抗菌藥物監(jiān)管的成功經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上，不僅可以擴(kuò)大抗菌藥物合理使用的范圍，還能為患者提供更多的醫(yī)療選擇和服務(wù)。但是若未能意識到隨之而來的隱患，無疑會為抗菌藥物濫用提供新渠道，使監(jiān)管難上加難。如何用好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這把“雙刃劍”，是國家政策制定部門和企業(yè)共同面臨的新挑戰(zhàn)。