“白天治療，晚上回家”的日間模式，被醫(yī)學(xué)界視為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營效率、降低患者診療費(fèi)用、提高醫(yī)保基金使用績效的“三贏手段”。作為國內(nèi)最早一批設(shè)立日間病房的城市，天津?qū)⒛[瘤放化療納入門診特殊疾病報(bào)銷范圍內(nèi)，引導(dǎo)適宜的患者進(jìn)行日間治療。有專家建議，日間治療模式可以延伸到免疫腫瘤（I-O）治療中，幫助患者在日間病房甚至門診實(shí)現(xiàn)藥物輸注。隨著日間治療模式在中國逐步推廣，期待中國一路高漲的住院率得到遏制。

11月3日，中國人民大學(xué)教授仇雨臨教授在第三屆中國健康保障論壇期間表示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)盲目擴(kuò)張、對(duì)住院指征的缺失，是造成我國住院率快速增長的最主要原因之一。她披露道，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2009~2016年間，居民住院率從3.7%上漲到12.3%，職工住院率從11.1%上漲到17.1%。

眾所周知，住院相對(duì)于門診占用了更多的醫(yī)療資源，也引發(fā)更高的患者花銷和醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)。近年來，“白天治療，晚上回家”的日間模式，被醫(yī)學(xué)界視為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營效率、降低患者診療費(fèi)用、提高醫(yī)保基金使用績效的“三贏手段”。10月底，湖北省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)通知，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院設(shè)置日間病房、日間治療中心等。湖北省成為中國加入日間治療行動(dòng)的又一個(gè)省份。

“我國共有1340家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了日間病房。”在國家衛(wèi)生健康委員會(huì)（以下簡稱國家衛(wèi)健委）近期舉行的一場(chǎng)新聞發(fā)布會(huì)上，醫(yī)政醫(yī)管局副局長郭燕紅介紹道。

具體到腫瘤?？?，日間病房模式已在國內(nèi)眾多腫瘤醫(yī)院開展，用于放療、化療、靶向治療甚至新興免疫腫瘤（I-O）治療，為緩解大型腫瘤醫(yī)院“一床難求”和患者治療負(fù)擔(dān)，提供了其中一種解決辦法。有專家建議，隨著首款免疫腫瘤（I-O）治療藥物納武利尤單抗在中國上市，未來將有希望用日間病房模式，在不住院的情況下，幫助患者在日間病房甚至門診實(shí)現(xiàn)藥物輸注。

作為國內(nèi)最早一批設(shè)立日間病房的城市，天津?qū)⒛[瘤放化療納入門診特殊疾病報(bào)銷范圍內(nèi)，引導(dǎo)適宜的患者進(jìn)行日間治療。在天津腫瘤醫(yī)院的日間病房，抗癌藥輸注的日間診療都可以按照門診特殊病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)結(jié)算，報(bào)銷比例與住院一致。

“手術(shù)后沒住過一天院”

“傳統(tǒng)的住院模式，腫瘤患者需要提前三天入院進(jìn)行檢查，三天后再進(jìn)行放化療。”天津腫瘤醫(yī)院日間病房護(hù)士長李芃告訴健康點(diǎn)，一般腫瘤患者需要每三周進(jìn)行一次化療，每次需要住院3-5天，不僅占用資源，也加重了患者自身的負(fù)擔(dān)。

李芃表示，自1987年該院建立門診輸液室以來，就有少量患者進(jìn)行日間化療。22年后的2009年，天津腫瘤醫(yī)院日間病房正式建立開放。對(duì)于病情相對(duì)穩(wěn)定、身體狀況良好且并發(fā)癥少的腫瘤患者，經(jīng)過醫(yī)生的評(píng)估，可以選擇在日間病房進(jìn)行藥物輸注。

日間病房能免去患者辦理住出院手續(xù)，直接預(yù)約治療，同時(shí)避免患者每次住院所需門檻費(fèi)，省下了床位費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、額外的住院前檢查等費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、時(shí)間成本的同時(shí)也緩解了醫(yī)院的床位緊張，合理且經(jīng)濟(jì)的分配了醫(yī)療資源。

48歲的呂女士，2017年10月在天津腫瘤醫(yī)院確診乳腺癌。去年11月，她在該院進(jìn)行了手術(shù)。手術(shù)結(jié)束之后，醫(yī)生根據(jù)病情為她擬定了放化療的治療方案。

“我只要提前三天來醫(yī)院做檢查，檢查結(jié)果沒問題，醫(yī)生就會(huì)開出處方，然后直接在日間病房預(yù)約床位就可以了。”呂女士向健康點(diǎn)介紹日間化療的流程。由于呂女士術(shù)后身體狀況較好，她的8次抗癌藥輸注都在日間病房進(jìn)行，25次放療則是在放療室進(jìn)行的。她只需要花兩天的時(shí)間來醫(yī)院分別做檢查和治療，當(dāng)天便能回家，一天也不需要住院。

天津腫瘤醫(yī)院日間病房目前有75個(gè)床椅，日均接待患者100-110人，基本處在飽和狀態(tài)。李芃介紹，化療一般需要5-6個(gè)小時(shí)，有的患者甚至需要8小時(shí)，因而日間病房也延長了每日的工作時(shí)間，由清晨7點(diǎn)開放至傍晚18點(diǎn)。由于有些藥物輸注需要兩個(gè)小時(shí)左右，因而有的床位一天可以分上下午使用兩次。

盡管如此，天津腫瘤醫(yī)院的日間病房的54張床位，21把座椅，仍然供不應(yīng)求。8月2日，健康點(diǎn)在早晨十點(diǎn)左右探訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，基本沒有空的床位，走道里的座椅也全部在使用。預(yù)約窗口前有十多人還在排隊(duì)，走廊里站滿了患者和家屬。

“新門診大樓建成之后，我們會(huì)擴(kuò)容到180個(gè)位置（含床位、座椅）。”李芃說。

“前后花了不到五萬”

在日間病房，呂女士一邊注射抗癌藥，一邊和健康點(diǎn)算了一筆賬。她在去年11月進(jìn)行了手術(shù)，住院9天，花費(fèi)了一萬多元。此后，她總共進(jìn)行了八次化療，每次費(fèi)用在數(shù)百元，而25次放療費(fèi)用也不過數(shù)百元。某款納入醫(yī)保的抗癌藥需要注射8次，每次在1500元左右，在治療階段，“前后花了不到五萬”。

李芃解釋說，呂女士之所以基本能夠負(fù)擔(dān)自己的治療費(fèi)用，在于門診特定病種（以下簡稱“門特”）的報(bào)銷比例能夠達(dá)到85%。相比之下，普通門診的報(bào)銷比例為55%，且最多只能報(bào)6500元，治療費(fèi)用很容易就能達(dá)到報(bào)銷的封頂線。

天津市將癌癥的放療化療、腎透析、糖尿病等十余種疾病的門診治療，納入門診特定病種范圍。具體而言，天津?qū)⒊擎?zhèn)職工參保人在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照住院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。一方面，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例是在職人員85%、退休人員90%，5.5萬元以上的報(bào)80%，最高支付限額35萬元；另一方面，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)不同的繳費(fèi)檔次和醫(yī)院級(jí)別，報(bào)銷比例從50%至70%不等，最高支付限額30萬元。

去年，人社部公布了36種國家談判藥品，包括治療肺癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌等17種抗癌靶向藥，通過國家談判藥品價(jià)格出現(xiàn)了大幅下降，與2016年平均售價(jià)相比平均降幅達(dá)到44%，最高降幅達(dá)到70%。

2017年9月1日，天津市將國家談判藥品全部納入了醫(yī)保報(bào)銷范圍。其中17種治療惡性腫瘤的抗癌藥，分別納入癌癥等門診特殊病報(bào)銷范圍。患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)大大降低。

呂女士使用的抗癌藥也在此列。據(jù)相關(guān)資料顯示，呂女士所使用的抗癌藥在降價(jià)之前，年平均費(fèi)用約為23萬元，談判降價(jià)之后降為約9萬元，再經(jīng)過“門特”的報(bào)銷，該藥的職工醫(yī)保參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分約為2萬多一年。

呂女士表示，“門特”的申請(qǐng)也較為方便，患者持醫(yī)?？āz查結(jié)果和身份證在診斷醫(yī)院即可完成門診特殊病的登記手續(xù)。后續(xù)工作，全部由醫(yī)院與醫(yī)保部門對(duì)接完成。在呂女士支付放化療費(fèi)用時(shí)，醫(yī)保進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算，不需要患者先行墊付。

期盼醫(yī)保助力，探索異地報(bào)銷

根據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，全國已有1340家各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間病房業(yè)務(wù)。但在腫瘤?？?，由于需要較高的醫(yī)療水平以及患者追求優(yōu)質(zhì)資源，患者就診常常會(huì)選擇前往北上廣或本區(qū)域內(nèi)綜合實(shí)力較強(qiáng)的綜合醫(yī)院或者腫瘤醫(yī)院。

由國家衛(wèi)生健康委員會(huì)中國人口宣傳教育中心指導(dǎo)，百時(shí)美施貴寶戰(zhàn)略支持，財(cái)新健康點(diǎn)、中國抗癌協(xié)會(huì)康復(fù)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的《中國腫瘤患者服務(wù)升級(jí)研究報(bào)告》顯示，目前中國癌癥患者主要集中在三級(jí)醫(yī)院治療，其中三級(jí)醫(yī)院腫瘤病人接診量占90%，二級(jí)及以下醫(yī)院腫瘤病人接診量占10%，目前的一二線城市的三級(jí)醫(yī)院，有超過50%的病人為外地病人。

天津市腫瘤醫(yī)院在推動(dòng)京津冀地區(qū)醫(yī)保異地報(bào)銷方面，走在了全國前列。2016年，天津腫瘤醫(yī)院與鄰近省份的河北唐山醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局簽訂協(xié)議，該院正式成為唐山市市本級(jí)異地轉(zhuǎn)診醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。唐山參保人員可直接到唐山市市本級(jí)經(jīng)辦窗口辦理備案手續(xù)，然后前往天津腫瘤醫(yī)院就醫(yī)。當(dāng)年5月，京津冀地區(qū)公布首批跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院，天津腫瘤醫(yī)院就在此列。這意味著，在這些定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的參保人員，不再需要在獲得醫(yī)保報(bào)銷之前，先行墊付醫(yī)療費(fèi)用。目前，該異地報(bào)銷政策向唐山市在異地安置的退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、符合轉(zhuǎn)診條件的其他人員使用。

唐山市將異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，由原規(guī)定的退休后在異地居住辦理異地就醫(yī)證的人員，擴(kuò)大到了異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和符合轉(zhuǎn)診條件等4類人員。

然而，異地報(bào)銷僅面向住院患者開放，如果異地患者在日間病房進(jìn)行治療，就只能回老家報(bào)銷。日間病房模式提高了醫(yī)療資源利用效率，并節(jié)省了患者的費(fèi)用與時(shí)間，卻在異地報(bào)銷環(huán)節(jié)遇到了障礙。

作為應(yīng)對(duì)，李芃表示，“醫(yī)院想要探索‘一日出入院’的日間病房住院模式，但這牽涉醫(yī)保、住院的標(biāo)準(zhǔn)程序等各方面問題，醫(yī)院一己之力難以推動(dòng)”。如何順應(yīng)患者需求，對(duì)異地就醫(yī)的患者在日間病房提供必要的醫(yī)保報(bào)銷通道，仍是新成立的國家醫(yī)療保障局和各地醫(yī)保部門需要思考的問題。