從藥占比考核實(shí)施以來，正有越來越多的公立醫(yī)院通過各種方法來規(guī)避藥占比的控費(fèi)目標(biāo)，這包括提升檢查費(fèi)用等做大分母、將部分處方導(dǎo)流到院外等方法。藥占比下降是否意味著醫(yī)藥費(fèi)用的下降？從過去幾年的數(shù)據(jù)來看并不是這樣。

基層醫(yī)療過去幾年的藥占比下降最快，這主要是因?yàn)檎诨鶎蛹哟蠡幍氖褂?、限制抗生素、推行低價(jià)藥等措施。在藥費(fèi)上，以社區(qū)衛(wèi)生中心的數(shù)據(jù)來看，2017年均次門診藥費(fèi)為80.4元，占當(dāng)年均次門診費(fèi)用的68.7%；相比之下，2016年的均次門診藥費(fèi)為74.6元，占當(dāng)年均次門診費(fèi)用的69.6%。藥費(fèi)占均次門診費(fèi)用的比例有所下降，但如果看藥費(fèi)的金額，2017年同比增幅為8%，相比2016年的6%有所加快。同時(shí)還可以看出的是，2017年藥品增加的幅度8%低于當(dāng)年均次門診費(fèi)用的增速9.1%，可見藥占比下降背后的主要原因是分母變大，除藥品之外其他費(fèi)用上漲導(dǎo)致。

各級別醫(yī)院的變化也很明顯。藥占比下降的同時(shí)，藥費(fèi)絕對值上漲卻仍然很快，這是因其他費(fèi)用上漲速度超過了藥費(fèi)導(dǎo)致的。從各板塊收入來源占比的變化上，藥占比有降低的趨勢，從2012年的40%下降到2016年的34%。而占比上升的部分一方面是衛(wèi)生材料，占比從8%上升到11%；另一方面增加的3個(gè)百分點(diǎn)分別來自檢查收入，占比增加了1個(gè)百分點(diǎn)，其他住院收入占比增長了1個(gè)百分比，補(bǔ)助占比增長了1個(gè)百分點(diǎn)。除了這幾個(gè)板塊，其他收入占比并沒有明顯的變化。

由此可見，藥占比下降的部分有一半由衛(wèi)生材料收入的占比增長來消化了，檢查、住院服務(wù)和補(bǔ)助的微升同時(shí)也消化了另一半。

因此，藥占比只是一個(gè)比例，醫(yī)院可以通過多種途徑來操作調(diào)整這個(gè)比例。從實(shí)際情況來看，檢查費(fèi)用的上升是最直接快速的辦法，在職工基本醫(yī)保參保者的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)上，從2011年到2016年變化最大的是檢查治療費(fèi)，從占費(fèi)用的37%增長到47%，藥品費(fèi)用從占住院費(fèi)用的46%下降到41%。服務(wù)設(shè)施費(fèi)用占比變化不明顯。開動(dòng)大檢查大量消耗醫(yī)療資源，降低服務(wù)效率，同時(shí)增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)。醫(yī)保缺乏病史、診斷、檢查合理性之間的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，造成檢查費(fèi)用控制的薄弱。

因此，藥占比背后的軟性因素非常多，而不是單純的看支出比例和金額。藥占比事實(shí)上并沒有帶來醫(yī)療費(fèi)用的有效下降，反倒推動(dòng)了檢查和耗材等費(fèi)用的快速上升，這與政策推出的本意是事與愿違的。隨著醫(yī)保逐漸掌握控費(fèi)的主動(dòng)權(quán)之后，精細(xì)化的舉措將更有效的進(jìn)行控費(fèi)。

首先，直接砍藥價(jià)是最有效的降低藥品費(fèi)用的方法。由于在仿制藥一致性評價(jià)通過之前，藥品質(zhì)量參差不齊，如果按照最低價(jià)來推動(dòng)醫(yī)保支付價(jià)，可能出現(xiàn)逆向淘汰優(yōu)質(zhì)仿制藥，讓患者得不到藥。而且劣質(zhì)藥在藥效上過差導(dǎo)致長期治療費(fèi)用上升，以及用戶反復(fù)就診頻次上升。

因此，國家醫(yī)保局新推出的帶量采購首先是建立在仿制藥一致性評價(jià)的基礎(chǔ)之上，避免了藥品療效問題造成的沖擊。

其次，住院支付調(diào)整到DRG收費(fèi)模式，按照病組來付費(fèi)。對支付方來說，推動(dòng)DRG支付模式擺脫了無法精確量化醫(yī)院在治療疾病上所需耗費(fèi)的成本所帶來的控費(fèi)難題。DRG的支付標(biāo)準(zhǔn)是按照病人疾病的嚴(yán)重程度和所需耗費(fèi)的醫(yī)生和產(chǎn)品資源來計(jì)算的。支付方通過對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析可以有效調(diào)整自身的控費(fèi)策略，更有效的引導(dǎo)醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營和管理轉(zhuǎn)型。

最后，需要在支付體系中加入更多精細(xì)化管理規(guī)則。比如，要管控好檢查費(fèi)用，設(shè)置服務(wù)方和支付方之間的風(fēng)控機(jī)制是很有必要的。對于小病大看，需要很好的數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)，保證醫(yī)保和醫(yī)院之間的信息暢通，并通過中間方管理者和一整套檢查合理性評估辦法來決定是否這些檢查是必要的，這涉及到精細(xì)化的病組分類、臨床路徑和檢驗(yàn)匹配。對住院病人設(shè)置重復(fù)就診、復(fù)發(fā)、再入院、急診搶救等指標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)，防止服務(wù)方在限額允許的情況下，忽略治療效果，病人可能再次入院治療并開動(dòng)檢查和其他服務(wù)項(xiàng)目，推高醫(yī)療整體支出。這些都需要在推動(dòng)DRG支付的同時(shí)推動(dòng)醫(yī)保支付體系的精細(xì)化管理。

因此，對支付方來說，推動(dòng)更為精細(xì)化的管理手段來將控費(fèi)落在實(shí)處將是未來的發(fā)展趨勢。