當(dāng)前，醫(yī)療領(lǐng)域存在藥物濫用及不合理運(yùn)用情況，由此導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)給個(gè)人、家庭、醫(yī)保基金安全帶來(lái)極大的危害和負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管是新形勢(shì)下醫(yī)保管理的重點(diǎn)任務(wù)，如何完善醫(yī)保監(jiān)管,加強(qiáng)重點(diǎn)品種監(jiān)控，科學(xué)控制醫(yī)療費(fèi)用尤其是藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)藥品的合理使用，成為擺在醫(yī)保人面前的重大課題。

現(xiàn)代化的醫(yī)保監(jiān)管離不開(kāi)智能監(jiān)管，重點(diǎn)藥品監(jiān)控工作需要醫(yī)保大數(shù)據(jù)的支持，這是全體醫(yī)保人的共識(shí)（有大約380個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展了醫(yī)療服務(wù)的智能監(jiān)控工作，占到了全國(guó)地市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)的85%以上）。共識(shí)之下，因各地重視程度不一，系統(tǒng)建設(shè)的進(jìn)度，實(shí)現(xiàn)的路徑，發(fā)揮的功能各有不同。許多地方至今仍對(duì)智能監(jiān)管及醫(yī)保大數(shù)據(jù)在決策過(guò)程中發(fā)揮的作用有些許疑惑。

為了解答這些疑惑，在第十六期青年藥政論壇上，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社請(qǐng)來(lái)了成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心副主任吳奎。吳奎主任從機(jī)構(gòu)概況，智能監(jiān)控，大數(shù)據(jù)分析及重點(diǎn)藥品監(jiān)控四方面向我們展示了，有一個(gè)專(zhuān)業(yè)從事醫(yī)保智能監(jiān)管和醫(yī)保大數(shù)據(jù)研究的政府機(jī)構(gòu)，會(huì)在醫(yī)保監(jiān)管，特別是重點(diǎn)藥品監(jiān)控工作中發(fā)揮怎么樣的作用。

智能監(jiān)控

成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心為獨(dú)立于市醫(yī)保局，直屬于市人社局的正處級(jí)事業(yè)單位，系全國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)專(zhuān)業(yè)從事醫(yī)保智能監(jiān)控和醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析的政府機(jī)構(gòu)。中心成立來(lái)，圍繞踐行和提升“醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化”的工作理念，以“智能監(jiān)控是手段、數(shù)據(jù)挖掘是根本、成果落地是目標(biāo)”為總體工作思路。成都市醫(yī)保智能監(jiān)控體系構(gòu)架可用“8124”四個(gè)數(shù)字概括。8代表包含藥品、耗材、診療等八大基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。1代表醫(yī)保監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)中心。2代表監(jiān)控規(guī)則，既從宏觀(guān)、微觀(guān)二個(gè)維度制定的各項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則。4代表監(jiān)控對(duì)象，既對(duì)兩定機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)控及運(yùn)行分析。

成都市目前有10769家兩定機(jī)構(gòu)，其中定點(diǎn)藥店大概接近7700家，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是3000余家，有住院資質(zhì)的大概1000家。根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的級(jí)別、類(lèi)型、性質(zhì)，對(duì)其兩定機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息、全市醫(yī)?；疬\(yùn)行趨勢(shì)、全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況等18項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)預(yù)警。

如圖所示，系統(tǒng)在對(duì)某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整個(gè)醫(yī)保服務(wù)行為智能監(jiān)控時(shí)，可以以秒為單位，對(duì)參保人員在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)每筆醫(yī)保基金支出進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并通過(guò)規(guī)則進(jìn)行預(yù)警。

成都市給6萬(wàn)多名醫(yī)保醫(yī)師配了醫(yī)保編碼，只要醫(yī)藥醫(yī)師違反規(guī)定的用藥規(guī)則，就會(huì)被智能審核系統(tǒng)檢測(cè)到，并將責(zé)任落實(shí)到人。不僅如此，成都市還為1600萬(wàn)醫(yī)保參保人建立了醫(yī)保檔案，市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心可以通過(guò)個(gè)人醫(yī)保檔案對(duì)參保人購(gòu)藥、就診行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，已將監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)延伸至全市所有定點(diǎn)零售藥店。智能監(jiān)控系統(tǒng)還可以對(duì)成都市的所有參保人員在區(qū)縣市乃各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診流向進(jìn)行監(jiān)測(cè)，進(jìn)而有助于中心對(duì)各個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況進(jìn)行分析。運(yùn)用各項(xiàng)大數(shù)據(jù)信息，通過(guò)相應(yīng)的分析規(guī)則，成都市構(gòu)建了醫(yī)保反欺詐監(jiān)測(cè)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了大數(shù)據(jù)反欺詐檢測(cè)。

大數(shù)據(jù)分析

成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心從宏觀(guān)（如對(duì)醫(yī)保住院政策和管理手段進(jìn)行評(píng)估）、中觀(guān)（如為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)門(mén)特監(jiān)管和改革付費(fèi)方式）、微觀(guān)（如醫(yī)保管控的重點(diǎn)“兩個(gè)異常”（即人次、費(fèi)用異常）的靶點(diǎn)）三個(gè)分析維度，運(yùn)用八項(xiàng)分析方法和算法模型，對(duì)25大類(lèi)數(shù)據(jù)分析體系進(jìn)行分析，每年定期完成50余期《監(jiān)控分析》和《動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)專(zhuān)報(bào)》，并報(bào)送市領(lǐng)導(dǎo)、市醫(yī)改辦、市人社局、各區(qū)（市）縣人社局和醫(yī)保局，為領(lǐng)導(dǎo)決策及各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)工作提供數(shù)據(jù)支撐。

舉個(gè)例子，中心運(yùn)用經(jīng)典統(tǒng)計(jì)學(xué)辦法（加權(quán)秩和比法）構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)價(jià)模型，對(duì)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行分析，監(jiān)測(cè)各區(qū)（市）縣在醫(yī)?；鸸芸厣系娘L(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（FRI指數(shù)），從整體上把握醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)的分布情況及對(duì)不同區(qū)（市）縣風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)差異進(jìn)行比較。

根據(jù)此方法，可以把成都市所有的區(qū)市縣基金運(yùn)行情況按從高到底分成三個(gè)檔次，分別標(biāo)注三個(gè)顏色，指數(shù)越高，顏色越深，因而運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)越高，更應(yīng)該重點(diǎn)管理和監(jiān)控。

重點(diǎn)藥品監(jiān)控

成都市堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，從確定監(jiān)控目錄、常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析、新建重點(diǎn)監(jiān)控藥品系統(tǒng)和藥品監(jiān)測(cè)結(jié)果的應(yīng)用等四方面不斷努力，積極探索和創(chuàng)新醫(yī)保重點(diǎn)藥品監(jiān)控。

確定重點(diǎn)監(jiān)控目錄，根據(jù)各級(jí)文件（如《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào)、《四川省重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄（首批）》等）要求，結(jié)合福建、甘肅、安徽、江蘇等地重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄和全市藥品數(shù)據(jù)情況，制定工作方案，將3大類(lèi)、51種藥品列為重點(diǎn)監(jiān)控藥品。

對(duì)常規(guī)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析，例如，在成都基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院藥占比分析中，按照不同醫(yī)院等級(jí)，根據(jù)一分、二比、三排的總體思路，對(duì)每家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用情況、每個(gè)藥商銷(xiāo)售情況開(kāi)展分析。查找異常數(shù)據(jù)，明確醫(yī)保管控的重點(diǎn)和難點(diǎn)，為醫(yī)保精細(xì)化管理提供數(shù)據(jù)支撐。

為重點(diǎn)監(jiān)控藥品新建系統(tǒng)，為加強(qiáng)對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性、高價(jià)藥品使用情況的跟蹤監(jiān)控，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，對(duì)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院使用重點(diǎn)監(jiān)控藥品的情況新建系統(tǒng)，做可視化的展示平臺(tái)，對(duì)51種重點(diǎn)監(jiān)控藥品按照不同的區(qū)市縣，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，對(duì)藥品的使用、藥品的費(fèi)用占比情況實(shí)施動(dòng)態(tài)檢測(cè)，重點(diǎn)檢測(cè)，進(jìn)而分析不同區(qū)市縣、經(jīng)辦單元在重點(diǎn)監(jiān)控藥品方面的工作進(jìn)展。

對(duì)藥品監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行應(yīng)用，主要有以下四個(gè)方面：

一是，根據(jù)藥品檢測(cè)結(jié)果，每半年定期完成相關(guān)分析報(bào)告，報(bào)送市領(lǐng)導(dǎo)、市人社局局領(lǐng)導(dǎo)。為領(lǐng)導(dǎo)決策及各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)工作提供數(shù)據(jù)支撐。并把監(jiān)測(cè)分析報(bào)告發(fā)給區(qū)市縣相關(guān)負(fù)責(zé)人，為區(qū)市縣督促相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)院的內(nèi)控提供數(shù)據(jù)支持。

二是，協(xié)助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)稽核，以新都區(qū)醫(yī)保局為例，新都區(qū)醫(yī)保局依據(jù)藥品數(shù)據(jù)分析情況對(duì)全區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用輔助用藥、重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況，報(bào)告里面采取了一些措施，比如對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談，同時(shí)對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院的內(nèi)部情況進(jìn)行處理與分析。

三是，在創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式、完善監(jiān)管體制的指導(dǎo)方針下，市人社局通過(guò)招標(biāo)方式委托專(zhuān)業(yè)的第三方會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理和藥品（耗材）進(jìn)銷(xiāo)存管理行為進(jìn)行全面審計(jì)。

2015、2016兩年的第三方專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)工作共計(jì)追回基金1100余萬(wàn)元，扣減違約金1400余萬(wàn)元，中止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議五家，限期整改醫(yī)療機(jī)構(gòu)340余家。

四是，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，強(qiáng)化談判藥品監(jiān)管。將36種國(guó)家談判藥品中重組人凝血因子Ⅶa等20個(gè)藥品納入《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金單行支付藥品目錄》，實(shí)行“五定”管理，即：定認(rèn)定機(jī)構(gòu)、定治療機(jī)構(gòu)、定責(zé)任醫(yī)師、定供藥機(jī)構(gòu)、實(shí)名制管理。36種談判藥品中重組人尿激酶原等16種藥品按醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行乙類(lèi)藥品規(guī)定管理。并對(duì)談判藥品的認(rèn)定、治療、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師、處方、藥品銷(xiāo)售等環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)在線(xiàn)全程監(jiān)管。

智能監(jiān)控的發(fā)展方向

運(yùn)用社會(huì)治理理念、互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)推動(dòng)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心無(wú)疑已走在前列。他們對(duì)醫(yī)保智能監(jiān)管以及重點(diǎn)藥品監(jiān)控下一步的發(fā)展思考，也同樣值得其他地方借鑒。

首先，要開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)治理，應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)開(kāi)展數(shù)據(jù)分析、監(jiān)控，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)治理非常重要，成都市正在開(kāi)展全市住院醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳，不斷提高數(shù)據(jù)收集的實(shí)效性及范圍，希望通過(guò)三年時(shí)間，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)一體化。同時(shí)，探索建立完善ABM監(jiān)控體系，不斷提升智能監(jiān)控精準(zhǔn)性、權(quán)威性。在A(yíng)BM監(jiān)控體系中，A指人工智能（Artificialintelligence）、B指大數(shù)據(jù)（Bigdata）、M指醫(yī)療醫(yī)保行業(yè)專(zhuān)家（Medicalexpert）。

其次，要?jiǎng)討B(tài)完善重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，成都市重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄現(xiàn)在為51種，但實(shí)際藥品數(shù)據(jù)是在不斷變化，需要通過(guò)建立工作新機(jī)制對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)完善。

然后，要通過(guò)信息系統(tǒng)，以真實(shí)性為抓手對(duì)全市兩定機(jī)構(gòu)藥品的進(jìn)、銷(xiāo)、存實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

再次，要探索重點(diǎn)監(jiān)控藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

最后，是對(duì)國(guó)家醫(yī)保部門(mén)的一些期望，希望能從更高層次統(tǒng)籌建立智能監(jiān)管平臺(tái)。舉例來(lái)說(shuō)，一些地方藥品占是高的，但從全國(guó)角度看，或許處于平均水平，不需要對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，一些藥品可能占地方基金份額不太高，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平，或許需要考慮對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。有些地方雖然重點(diǎn)監(jiān)控藥品數(shù)據(jù)詳實(shí)，數(shù)據(jù)分析體系完善，但缺乏與其他地區(qū)相關(guān)醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)及重點(diǎn)藥品數(shù)據(jù)對(duì)比，因此，更高層次的醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)將幫助地方站在更宏觀(guān)角度進(jìn)行決策。