談判藥無(wú)法在醫(yī)院落地，藥占比是主要原因，另外進(jìn)不去醫(yī)院也是一部分原因（這個(gè)環(huán)節(jié)往往有灰色收入原因存在）。解決這個(gè)問(wèn)題的思路有兩種，一種是規(guī)定談判藥不占藥占比，另一種是更根本的，醫(yī)藥分開(kāi)，拋開(kāi)一定要在醫(yī)院買(mǎi)藥才能報(bào)銷(xiāo)的固定思維，開(kāi)放特藥的藥房購(gòu)買(mǎi)渠道。此外有人也會(huì)質(zhì)疑，醫(yī)保的按病種付費(fèi)和總額控制會(huì)不會(huì)也影響高價(jià)的談判藥的使用，其實(shí)不然。按病種付費(fèi)在制定分組與測(cè)算的時(shí)候往往已經(jīng)考慮了這些藥品的使用，且很多情況下因?yàn)槭褂昧诉@些藥品降低了手術(shù)以及其他費(fèi)用，總體上看醫(yī)療費(fèi)用并沒(méi)有增加，并不會(huì)影響醫(yī)院落實(shí)醫(yī)保的總額控制。

北京人期盼的秋天到了。太陽(yáng)照在槐樹(shù)葉上，散著金色的光；天空湛藍(lán)，像是誰(shuí)給它加了層濾鏡。這是京城一年中最好的時(shí)候，人們的心情似乎也跟著清朗起來(lái)。但是，25歲的北京女孩苗苗卻心神不寧。季節(jié)轉(zhuǎn)換意味著流感病毒盛行，一次小小的感冒就可能導(dǎo)致她的痼疾——多發(fā)性硬化癥發(fā)作。

多發(fā)性硬化癥是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫疾病，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維髓鞘脫失。通俗地講，就是包裹在神經(jīng)纖維外的一層膜不見(jiàn)了，好像電線外的絕緣塑料脫落了。這種疾病可能導(dǎo)致患者視力模糊、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、膀胱或直腸功能障礙等，嚴(yán)重的甚至可能導(dǎo)致失明、癱瘓，因此也被稱(chēng)為“死不了的癌癥”。

多發(fā)性硬化癥每發(fā)作一次，癥狀就可能增添一重。目前，在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上，能夠降低這種疾病發(fā)作頻率的藥物只有一款：德國(guó)醫(yī)藥公司拜耳生產(chǎn)的重組人干擾素β-1b，也叫倍泰龍。它是一種需要終身使用的藥物，每年藥費(fèi)約為10萬(wàn)元。這是苗苗和全國(guó)成百上千多發(fā)性硬化癥病友難以承受的開(kāi)支。

有一個(gè)好消息：藥進(jìn)醫(yī)保了。去年7月，倍泰龍進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，并陸續(xù)在各省市落地。在北京，自去年9月起，這種藥的報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)80%，也就是說(shuō)，患者個(gè)人每年僅負(fù)擔(dān)約2萬(wàn)元。

還有一個(gè)壞消息：倍泰龍進(jìn)入醫(yī)保整整一年，但在北京各大醫(yī)院依然難覓蹤跡，因此苗苗等患者依然要去藥店自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)，一年開(kāi)銷(xiāo)依然是10萬(wàn)元。

7月的一個(gè)傍晚，苗苗含淚坐在電腦前，向北京市人社局局長(zhǎng)信箱發(fā)出一封信：“尊敬的局長(zhǎng)，我想請(qǐng)求您的幫助。我是一名多發(fā)性硬化癥患者，我遇到了一些麻煩……”

遇到麻煩的不僅是北京患者。在內(nèi)蒙古、甘肅、陜西、江蘇等地，病友們同樣發(fā)現(xiàn)，倍泰龍?jiān)卺t(yī)院遍尋不著。

藥物進(jìn)得了醫(yī)保，為何進(jìn)不了醫(yī)院？一款藥的“怪現(xiàn)狀”，繪出了醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者之間糾結(jié)、錯(cuò)綜的關(guān)系網(wǎng)。

“藥在眼前，但就是用不上”

9月3日，星期一。苗苗請(qǐng)了半天假，一早趕去安定門(mén)附近的全新大藥房購(gòu)買(mǎi)這個(gè)月使用的倍泰龍。圓面龐，平劉海，臉上始終帶著輕松的微笑，在疾病沒(méi)有發(fā)作的時(shí)候，她完全像一個(gè)健康陽(yáng)光的青年。

幾年前，還在上大學(xué)時(shí)，她被診斷出患有多發(fā)性硬化癥。“有一天，媽媽下班回來(lái)敲門(mén)，我想去開(kāi)門(mén)，可是發(fā)現(xiàn)沒(méi)法支配自己的腿了。”她說(shuō)，從那一天開(kāi)始，她成了病人。最初的治療手段是大量注射激素，急癥消退后，隔天一次注射倍泰龍成為她生活的一部分。

與疾病相伴這幾年，她對(duì)看病買(mǎi)藥輕車(chē)熟路。這天，她拉著一個(gè)藍(lán)白相間的藥箱，一路穿梭在行人和車(chē)流里。藥箱里裝了六七個(gè)冰袋，因?yàn)楸短埵且环N需要低溫保存的藥劑。

在藥店里，她把早晨醫(yī)生剛剛開(kāi)的處方交給售貨員，這是一個(gè)月的藥量——15支，每支590元?？偣?850元，這個(gè)數(shù)字她記得很清楚，不用臨時(shí)做乘法。

“能用支付寶‘花唄’嗎？”她問(wèn)售貨員，因?yàn)樗氡M量使用貸款，節(jié)約現(xiàn)金。8850元是一筆大數(shù)目，超過(guò)她的月收入。

“不行，只能現(xiàn)金或者刷卡。”售貨員回答。

“那就用工行卡吧。”她說(shuō)，她還沒(méi)有信用卡。

8850元從賬戶上劃走了，每一分錢(qián)都需要自費(fèi)，而這只是一個(gè)月的藥費(fèi)。“這可能是我最后一次來(lái)買(mǎi)藥了，沒(méi)錢(qián)就要停藥了。”

而這一天，距離倍泰龍納入北京市醫(yī)保已經(jīng)過(guò)去一年又兩天。

一位名叫寧波的北京患者說(shuō)：“一年前，聽(tīng)到倍泰龍進(jìn)醫(yī)保的消息，有得救、重生的感覺(jué)。”她已患病7年，近年來(lái)在香港買(mǎi)藥。她記得最后一次去時(shí)，對(duì)那里的醫(yī)生說(shuō)：“我們內(nèi)地的政策下來(lái)了，以后就不用再來(lái)買(mǎi)藥了。”她還曾發(fā)愁之前買(mǎi)的藥多出來(lái)怎么辦。

可是，一個(gè)月、兩個(gè)月、三個(gè)月……他們跑遍北京各大醫(yī)院尋找倍泰龍：協(xié)和醫(yī)院沒(méi)有，北京大學(xué)第一醫(yī)院沒(méi)有，301醫(yī)院沒(méi)有，中日友好醫(yī)院沒(méi)有，宣武醫(yī)院沒(méi)有……明明進(jìn)了醫(yī)保，可就是在醫(yī)院里找不到。

不少患者被迫停藥。在北京一家企業(yè)工作的女孩小伍說(shuō)：“剛剛患病時(shí)覺(jué)得很簡(jiǎn)單，如果檢查出新病灶就去注射倍泰龍，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)不現(xiàn)實(shí)。”她去年剛剛參加工作，和鄉(xiāng)下父母年收入加在一起，不過(guò)10萬(wàn)元左右，實(shí)在無(wú)力支付這筆藥費(fèi)。她說(shuō)：“每年都會(huì)做一次核磁檢查，發(fā)現(xiàn)片子里是花白的，白色就是病灶，而且每年都在增加。我只是感覺(jué)記性變差了，腦子變慢了，倒沒(méi)有大的病癥。腦子慢就慢吧，反正我也不求上進(jìn)。”她像是在說(shuō)笑，又像是在自我安慰。她說(shuō)，如果發(fā)作了，就去山西農(nóng)村老家休養(yǎng)，那里安靜、空氣好。

南京患者珊珊在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院買(mǎi)不到藥，轉(zhuǎn)用中藥加針灸替代治療。她說(shuō)：“效果肯定不如倍泰龍好，但也只能這樣。”

寧波說(shuō)：“藥在眼前，但就是用不上。我知道，我這次要是發(fā)作了，肯定得癱瘓。從去年9月到現(xiàn)在，這一年間，你知道有多少人從直立到坐輪椅？！”

“藥占比就像一堵墻，把病人和藥隔開(kāi)了”

病人急，醫(yī)生也急。許賢豪大夫就是其中一位。他已81歲高齡，白發(fā)蒼蒼，仍然在北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科坐診。他說(shuō)話慢條斯理，雖然笑稱(chēng)自己“普通話非常標(biāo)準(zhǔn)”，但夾帶的上海鄉(xiāng)音卻時(shí)不時(shí)溜出來(lái)。生于1937年，他幽默地自稱(chēng)“抗戰(zhàn)老人”，是否參加過(guò)抗戰(zhàn)有待考證，但是他大半輩子戰(zhàn)斗在醫(yī)療一線卻毫無(wú)疑問(wèn)。

各大醫(yī)院為什么沒(méi)有倍泰龍？他說(shuō)，答案很簡(jiǎn)單，就三個(gè)字：藥占比。

藥占比，對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)是一個(gè)陌生詞語(yǔ)。解釋之前，他講了一個(gè)發(fā)生在自己身上的故事。前幾天，他照例去病房查房。病房主任私下問(wèn)他：“這個(gè)月扣錢(qián)了您知道嗎？”

“我不知道啊，錢(qián)是我愛(ài)人管的。為什么扣錢(qián)？”許賢豪不明就里。

“因?yàn)樗幷急瘸瑯?biāo)等原因，醫(yī)院每個(gè)人都扣了幾百元。”病房主任告訴他。

回家以后，許賢豪細(xì)細(xì)一想病房主任這番話，才明白其中深意：“我上個(gè)月剛剛給病人開(kāi)了昂貴的倍泰龍，這可能是醫(yī)院藥占比超標(biāo)的因素之一。”

所謂藥占比，簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)就是醫(yī)院賣(mài)藥的錢(qián)占整個(gè)收入的百分比。國(guó)家將降低藥占比作為醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)。2015年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出，力爭(zhēng)在2017年將試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。去年發(fā)布的北京市《醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案》也同樣提出30%的目標(biāo)。

藥占比指標(biāo)是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期以來(lái)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的糾偏。過(guò)去，醫(yī)院采購(gòu)藥品后，可以加價(jià)出售給患者。醫(yī)院和醫(yī)生為了多掙錢(qián)，往往傾向于多開(kāi)藥，尤其是利潤(rùn)高的輔助用藥，因此形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。中國(guó)一度是全球藥占比最高的國(guó)家。

降低藥占比既減輕了患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，也節(jié)約了有限的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)。一位醫(yī)保系統(tǒng)人士說(shuō)：“在合理的診療行為中，藥占比本身并不重要，但由于藥品耗費(fèi)太大，所以強(qiáng)化藥占比也是一種必要的管理措施。”

然而，一刀切的藥占比勢(shì)必造成“誤傷”。不同的疾病類(lèi)型，藥占比本來(lái)就有很大差別。苗苗等所患的多發(fā)性硬化癥就是一例，這種疾病只需要半年做一次核磁檢查，此外就是終身服藥，藥占比接近100%。

一旦藥占比超標(biāo)，醫(yī)院將被管理部門(mén)罰款。許賢豪說(shuō)：“院長(zhǎng)說(shuō)了，‘這錢(qián)我從哪里弄？只能從每個(gè)醫(yī)生身上扣’。所以，以后再有病人來(lái)，我也不能給他們開(kāi)倍泰龍了。”

很多醫(yī)生深有同感。北京一家三甲醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科大夫王越說(shuō)：“用藥占比限制醫(yī)院亂開(kāi)藥，我想出發(fā)點(diǎn)沒(méi)錯(cuò)，但是30%的數(shù)據(jù)是怎么來(lái)的？在不同的疾病人群里是怎么來(lái)的？在不同級(jí)別的醫(yī)院里是怎么來(lái)的？現(xiàn)在成了統(tǒng)一的硬指標(biāo)。超過(guò)了就要受罰。”

結(jié)果順理成章：倍泰龍這類(lèi)藥，醫(yī)院不愿進(jìn)，醫(yī)生不愿開(kāi)。醫(yī)藥界這么形容——“沒(méi)進(jìn)醫(yī)保，用不起；進(jìn)了醫(yī)保，用不上。”寧波說(shuō)：“藥占比就像一堵墻，把病人和藥隔開(kāi)了。”

除了藥占比，會(huì)不會(huì)還有其他原因？苗苗想弄明白。9月3日，在上藥房買(mǎi)藥之前，她特意去了趟北京某三甲醫(yī)院的藥劑科。一位藥劑師說(shuō)：倍泰龍這個(gè)藥名聽(tīng)著耳生，可能沒(méi)有。一查電腦，果然沒(méi)有。這位藥劑師解釋道：“醫(yī)院進(jìn)什么藥由藥事委員會(huì)決定，藥劑科并不清楚原因。很可能是廠家產(chǎn)能不足。”

苗苗不認(rèn)同這種猜測(cè)。如果是廠家斷貨，為何單單醫(yī)院沒(méi)有，藥房卻有？拜耳客服答復(fù)本報(bào)記者：“倍泰龍供貨正常，沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)斷貨的情況。”一位銷(xiāo)售代表說(shuō)：“企業(yè)供貨是沒(méi)有困難的，但進(jìn)入醫(yī)院卻是困難的。”

是不是倍泰龍用量少，醫(yī)院進(jìn)貨成本太高呢？王越大夫認(rèn)為這種假設(shè)也不成立，他說(shuō)：“醫(yī)院進(jìn)倍泰龍，儲(chǔ)運(yùn)、人工都不會(huì)增加很多費(fèi)用。關(guān)鍵還是藥占比。”

“這不是國(guó)家的本意，而是各部門(mén)的協(xié)調(diào)能力問(wèn)題”

通過(guò)曲折的途徑，也有患者在醫(yī)院買(mǎi)到了倍泰龍。內(nèi)蒙古人趙磊今年29歲，患多發(fā)性硬化癥8年多。上個(gè)月，他在當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院住院15天，這期間，醫(yī)院為他開(kāi)了倍泰龍。不同尋常之處在于，名義上是“住院”，可他一天也沒(méi)在病房里住過(guò)。只是每隔一天跑一趟醫(yī)院，注射一次倍泰龍。

當(dāng)著護(hù)士的面，他取出藍(lán)色針劑，拔下針帽，垂直進(jìn)針，緩緩將藥液推進(jìn)自己的手臂。他說(shuō)：“醫(yī)院注射費(fèi)是7元，為了省錢(qián)，我自己打。”皮下注射倍泰龍，類(lèi)似于糖尿病患者日常注射胰島素，操作簡(jiǎn)單，經(jīng)過(guò)指導(dǎo)，自己就能完成。

花了15分鐘，在醫(yī)院打完針，一天的“住院”就結(jié)束了。他說(shuō)：“我的病床從來(lái)沒(méi)有睡過(guò)，借給同病房里陪床家屬用了。”

趙磊能用上倍泰龍的奧秘恰恰在于“住院”。首先，按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定，倍泰龍只能住院報(bào)銷(xiāo)，門(mén)診不行。其次，住院降低了藥占比：出院時(shí)醫(yī)生給他多開(kāi)了4支藥，他拿到的賬單是12800元，其中倍泰龍7080元，其余是護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等。算一算，藥占比僅55%，比單純買(mǎi)藥的100%降低近一半。病人用上了可以報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)保藥品，醫(yī)院拉低了藥占比，看似皆大歡喜?？稍僖幌?，白白多花的幾千元住院費(fèi)誰(shuí)出？答案是醫(yī)保。

一位業(yè)內(nèi)人士說(shuō)，在醫(yī)療總費(fèi)用基本穩(wěn)定、不可能大幅增加的前提下，醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者就像4個(gè)人在搓麻將，每一方都想贏。“然而人人都知道，搓麻將不可能4方都贏。”

想贏就得會(huì)算。“你知道很多醫(yī)生每天下午干什么嗎？算藥占比。”一位醫(yī)療行業(yè)的從業(yè)者告訴記者。藥占比（藥品費(fèi)/治療總費(fèi)用）是一道算術(shù)題，降低數(shù)值的方法無(wú)非兩種：減小分子、增大分母。

住院可以增大分母（治療總費(fèi)用），就像趙磊所經(jīng)歷的那樣。還有一種辦法是給病人多做檢查。王越說(shuō)：“像多發(fā)性硬化癥這種病，一年藥費(fèi)10萬(wàn)元，如果要達(dá)到30%的藥占比，就需要有20多萬(wàn)元的檢查費(fèi)。”因此有人說(shuō)，現(xiàn)在已經(jīng)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成了“以檢養(yǎng)醫(yī)”。

減小分子（減小用藥量，使用廉價(jià)替代藥）是一種更直接的方法，這也是醫(yī)保部門(mén)設(shè)立藥占比指標(biāo)的初衷。但現(xiàn)實(shí)效果是，醫(yī)院干脆不進(jìn)高價(jià)醫(yī)保藥品。不少患者有這樣的經(jīng)歷：醫(yī)生看完病后，開(kāi)出藥方，指引去某某藥店買(mǎi)。院外拿藥就得自費(fèi)，對(duì)于多發(fā)性硬化癥患者來(lái)說(shuō)，這意味著每年10萬(wàn)元藥費(fèi)或者斷藥。

不過(guò)，醫(yī)生和學(xué)者普遍認(rèn)為，總的態(tài)勢(shì)是好的。許賢豪說(shuō)：“倍泰龍進(jìn)醫(yī)保，是在原有基礎(chǔ)上進(jìn)了一大步，我們?cè)诼c其他國(guó)家接軌。”

王越也說(shuō)：“我們要看到一年年的進(jìn)步。政策已經(jīng)非常好了，但是在落實(shí)的時(shí)候卻讓患者碰釘子，我覺(jué)得這不是國(guó)家的本意，而是各部門(mén)的協(xié)調(diào)能力問(wèn)題。政府管理機(jī)關(guān)、醫(yī)院管理機(jī)關(guān)、醫(yī)保管理機(jī)關(guān)，幾者之間沒(méi)有形成聯(lián)動(dòng)，沒(méi)有達(dá)成一致。”他打了個(gè)比方：“就好比所有的零件都特別好，但組裝成自行車(chē)卻騎不動(dòng)。”

為了讓“自行車(chē)”動(dòng)起來(lái)，部分省市想出了變通方法。例如，今年2月天津宣布：對(duì)國(guó)家談判藥品實(shí)行單獨(dú)管理，單獨(dú)監(jiān)測(cè)藥占比。這意味著包括倍泰龍?jiān)趦?nèi)的39種國(guó)家談判藥品不影響醫(yī)院藥占比，進(jìn)入醫(yī)院的可能性大大增加。

“醫(yī)藥分開(kāi)。”中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長(zhǎng)、研究員朱恒鵬給出了另一種解決方案，“只要有醫(yī)生處方和醫(yī)保認(rèn)定，病人在藥店買(mǎi)藥，醫(yī)保支付就是了。為什么要局限于醫(yī)院考慮問(wèn)題呢？”

在改變發(fā)生之前，生活還要繼續(xù)。苗苗聽(tīng)說(shuō)，在北京另一家醫(yī)院，有病友通過(guò)住院開(kāi)到了倍泰龍。她決定去試試運(yùn)氣。

9月13日，她帶上生病以來(lái)積累的所有病歷和核磁片子，結(jié)結(jié)實(shí)實(shí)塞滿一個(gè)棉被包裝箱。

這是她跑過(guò)的第幾家醫(yī)院了？第六家？第八家？她也記不清。

大夫很耐心，用半小時(shí)看完她的片子。但是，他幫不了苗苗。他說(shuō)，醫(yī)院確實(shí)收治了一位患者，但是，供一個(gè)人用倍泰龍已是極限。“說(shuō)實(shí)話，我真想把你加進(jìn)來(lái)，可是現(xiàn)在各種關(guān)系還沒(méi)理順。”他讓苗苗再等等，有了消息一定通知。

苗苗拎著十幾斤重的棉被包裝箱，默默走出診室。說(shuō)不出是不是失望——她原本就知道結(jié)果會(huì)是這樣。

忽然，手機(jī)響了。苗苗接通電話，聽(tīng)筒里傳來(lái)一個(gè)陌生的女聲：“我是北京市人社局，您給局長(zhǎng)信箱的來(lái)信已經(jīng)收到。我們協(xié)調(diào)了市醫(yī)管局和衛(wèi)計(jì)委，要求宣武醫(yī)院和天壇醫(yī)院持續(xù)、穩(wěn)定供應(yīng)倍泰龍。建議您到這兩家醫(yī)院就診……”

“嗯，嗯……”苗苗答應(yīng)著。她抱緊箱子，加快腳步，一刻也不想耽擱，向著新的希望奔去。

控制藥占比是一種手段，其初衷是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥，提高衛(wèi)生資源的使用效率。自從2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）中明確提出到2017年底之前藥占比要下降到30%，各省市的公立醫(yī)院都開(kāi)始將其作為一個(gè)重要的考核指標(biāo)。2017已經(jīng)過(guò)去，回看藥占比政策，是否促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥？為了新的一年更堅(jiān)定的前行，有必要回望過(guò)去，對(duì)政策進(jìn)行思考，同時(shí)梳理實(shí)施中存在的問(wèn)題，探討解決方案。

1月24日，適逢臘八節(jié)，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社在京舉辦青年藥政論壇(第十一期)，邀請(qǐng)來(lái)自政策制定、行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)保經(jīng)辦、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、研究機(jī)構(gòu)等多位嘉賓，以“藥占比政策與合理用藥”為主題，對(duì)相關(guān)政策、實(shí)施成效及其影響進(jìn)行全方位解讀和探討。

藥占比政策發(fā)展和實(shí)施效果

1994年，上海為了降低藥品收入占醫(yī)藥總費(fèi)用的比重，提高醫(yī)療勞務(wù)收入，推出了總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整這一個(gè)政策試點(diǎn)。隨后國(guó)家層面上對(duì)上海的做法進(jìn)行了不同程度的推廣。1997年我國(guó)在《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首先提出降低藥品費(fèi)用在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重，到2015年藥占比再次被明確提了出來(lái)。醫(yī)改初期對(duì)藥占比的控制在政策的提法上并沒(méi)有特殊強(qiáng)調(diào)，但在實(shí)際執(zhí)行中藥占比的控制卻是一個(gè)重頭戲。

從控制藥占比到現(xiàn)在，在數(shù)據(jù)上確實(shí)已經(jīng)取得了階段性的成效。門(mén)診藥占比從2000年的60%左右下降到了2015年的48%左右；住院藥占比是從2000年的45%左右降到了2015年的34%左右。但與此同時(shí)，藥費(fèi)總體水平仍然在保持一個(gè)比較快速的上升勢(shì)頭。人均藥品費(fèi)用2015年達(dá)到了1176元，2016年人均達(dá)到了1300元。此外，OECD國(guó)家2012年統(tǒng)計(jì)的各國(guó)的藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重平均為15%，從國(guó)際的角度來(lái)看，我們比人家的比重高出了一倍左右。

嚴(yán)格控制藥占比，醫(yī)院也是上有政策下有對(duì)策，醫(yī)院也有各種應(yīng)對(duì)方式。比如說(shuō)做大醫(yī)療收入基數(shù)，增加耗材、檢驗(yàn)和非必須的醫(yī)療項(xiàng)目，調(diào)整處方結(jié)構(gòu)，增加高利潤(rùn)的品種等等。設(shè)立院外藥房或者與院外藥房合作，這樣帶來(lái)的問(wèn)題就是醫(yī)院的藥占比控制下去了，但是全國(guó)性的藥占比并沒(méi)有下降。

為什么我國(guó)的藥占比偏高？

根據(jù)中國(guó)報(bào)告網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，2017年全球藥品市場(chǎng)份額中國(guó)占20%，人口也占全球20%，正好與全球平均水平持平；我國(guó)的藥品人均消費(fèi)金額約為美國(guó)的1/8，日本的1/4，歐洲的1/3，可見(jiàn)我國(guó)藥品使用并不多，那是什么原因?qū)е铝宋覈?guó)藥占比偏高的呢？

由于藥品全球流通，各國(guó)藥品價(jià)格趨于一致（國(guó)際之間的藥品價(jià)格差距很少超過(guò)2倍），而醫(yī)療服務(wù)難以跨國(guó)流動(dòng)，各國(guó)價(jià)格差距巨大（發(fā)達(dá)國(guó)家的勞務(wù)價(jià)格往往超過(guò)發(fā)展中國(guó)家），導(dǎo)致了發(fā)展中國(guó)家的藥占比要高于發(fā)達(dá)國(guó)家。

在“藥占比”統(tǒng)計(jì)口徑方面，我國(guó)的藥占比主要是藥品占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，而大多數(shù)國(guó)家是藥品占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例；部分國(guó)家按病種付費(fèi)，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)住院病人的藥占比，且更關(guān)注社會(huì)藥占比，但在中國(guó)更注重住院病人的藥占比，這也使得我國(guó)藥占比偏高。

值得注意的是：從數(shù)據(jù)上看，隨著時(shí)間推移，各國(guó)的藥占比基本呈下降趨勢(shì)，這可能是因?yàn)楦鲊?guó)醫(yī)務(wù)人員工資上升，而藥品價(jià)格基本不變，也可能是切斷醫(yī)藥利益關(guān)系后醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的國(guó)際化趨勢(shì)。

醫(yī)院藥占比管理的現(xiàn)狀與思考

以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院藥占比管理的現(xiàn)狀為例，在醫(yī)藥門(mén)開(kāi)綜合改革的驅(qū)動(dòng)下，整個(gè)西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)還有檢查和化驗(yàn)的費(fèi)用都有相應(yīng)的下降。在手術(shù)治療費(fèi)用和其他費(fèi)用，其他費(fèi)用包括醫(yī)師服務(wù)費(fèi)，有明顯的增長(zhǎng)。

2017年北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院藥占比為41.09%，和2016年相比，醫(yī)院無(wú)論是特病、門(mén)診、住院還是合計(jì)，用藥比例都是在持續(xù)下降的。這在一個(gè)傾向于藥物治療的腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院來(lái)說(shuō)是相當(dāng)不容易的。但2017年底，醫(yī)院醫(yī)?；鸪?.42%，這是該醫(yī)院2012年以來(lái)第一次超支，可見(jiàn)藥占比沒(méi)能充分降低醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用。

目前大家普遍認(rèn)為為了規(guī)避過(guò)度用藥的發(fā)生，應(yīng)斬?cái)嗨^的利益鏈條，但利益必須被客觀認(rèn)知，醫(yī)生并不是免費(fèi)服務(wù)的。在當(dāng)前醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值缺乏認(rèn)可的情況下，這條鏈條斬?cái)嗔?，還會(huì)向其他地方尋求成本的補(bǔ)償。所以藥占比作為一條紅線進(jìn)行各不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的考評(píng)可能存在一定問(wèn)題。在深入醫(yī)改的大背景下，藥占比考評(píng)價(jià)值和具體應(yīng)用方法應(yīng)進(jìn)一步商榷，理順利益鏈條，重構(gòu)盈利模式，鼓勵(lì)正向引導(dǎo)而非負(fù)向懲罰。

藥占比作為醫(yī)院考核指標(biāo)有何影響？

將藥占比作為醫(yī)院的考核指標(biāo)是有一定積極作用的：一定程度上減少了臨床易濫用藥品的使用，如PPI、中藥注射劑、神經(jīng)功能保護(hù)劑等等；還能鼓勵(lì)國(guó)產(chǎn)優(yōu)質(zhì)仿制藥的使用，減少醫(yī)療成本。但同時(shí)我們也要看到，藥占比只是一個(gè)比例，而這個(gè)比例就是一個(gè)翹翹板?？刂扑幷急龋t(yī)院還有別的方法，比如說(shuō)把非藥品的收入增加一些，多做一些檢查，或者跟院外的藥店合作，其實(shí)仍然是在用藥，只不過(guò)沒(méi)有從院里面走而已。目前藥占比政策并不能保證醫(yī)療總費(fèi)用的增長(zhǎng)得到控制。在沒(méi)有破除以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)的根本性、制度性問(wèn)題的前提下，藥占比硬性指標(biāo)很可能會(huì)有一些短期的副作用，如打擊醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的積極性。

藥占比政策的反思

“含氮量本身是檢測(cè)牛奶質(zhì)量的一個(gè)普遍應(yīng)用的指標(biāo)，但當(dāng)這一指標(biāo)與牛奶質(zhì)量劃等號(hào)時(shí)，就有一些不良企業(yè)為了提高含氮量加入三聚氰胺。”

合理的醫(yī)療行為產(chǎn)生合理的藥占比，但合理的藥占比不一定帶來(lái)合理的醫(yī)療行為。過(guò)高的藥占比確實(shí)揭示了我國(guó)醫(yī)療行業(yè)存在的問(wèn)題，如藥品使用不規(guī)范，部分藥品價(jià)格虛高、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總體偏低等，但藥占比并不是這些問(wèn)題的罪魁禍?zhǔn)?，醫(yī)改的目標(biāo)也并不是為了尋求一個(gè)好看的藥占比。同時(shí)，藥占比只是反映用藥數(shù)量及藥品價(jià)格等的普通指標(biāo)，并不能全面的反映用藥情況。當(dāng)我們把藥占比作為評(píng)價(jià)醫(yī)院甚至醫(yī)改的一個(gè)重要指標(biāo)考核而過(guò)度關(guān)注甚至與醫(yī)改成效劃等號(hào)，對(duì)它采取的一些比較強(qiáng)硬、粗暴的管理措施時(shí)，就有可能帶來(lái)較大的問(wèn)題，譬如會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)行為更大的扭曲，或者藥品短缺。

當(dāng)然，藥占比作為當(dāng)下反映醫(yī)院合理用藥水平的指標(biāo)，也有其合理性。短期內(nèi)以行政的手段制定藥占比指標(biāo)以遏制增長(zhǎng)過(guò)快的藥品費(fèi)用，也具有其現(xiàn)實(shí)效果。但在進(jìn)行醫(yī)改政策設(shè)計(jì)時(shí)，切忌把結(jié)果當(dāng)作目標(biāo)，把指標(biāo)當(dāng)成手段，而是應(yīng)當(dāng)綜合考慮社會(huì)環(huán)境、實(shí)施者的執(zhí)行能力和考核能力以及管理對(duì)象的應(yīng)對(duì)能力，建立激勵(lì)相容的長(zhǎng)效引導(dǎo)和管理機(jī)制，才能真正解決問(wèn)題。