藥品采購(gòu)和流通領(lǐng)域改革是公立醫(yī)院改革的重要環(huán)節(jié)，但是相關(guān)改革進(jìn)展并不順利，自公立醫(yī)院改革啟動(dòng)以來(lái)，采購(gòu)領(lǐng)域違規(guī)、違法現(xiàn)象增多，僅國(guó)家發(fā)改網(wǎng)站披露的、被有關(guān)執(zhí)法部門認(rèn)定違反《反壟斷法》的案例就有6起。

在現(xiàn)有的藥品釆購(gòu)改革案例中，合法合規(guī)又能自圓其說(shuō)的案例極為少見(jiàn)，改革陷入“要推動(dòng)改革，只能違法違規(guī)”，“推動(dòng)改革，又很難自圓其說(shuō)”的困境。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)已經(jīng)被執(zhí)法部門認(rèn)定違法或涉嫌違規(guī)違法的行為有九種之多。

1濫用行政事業(yè)收費(fèi)

即政府主管部門或負(fù)責(zé)經(jīng)辦的事業(yè)單位開設(shè)財(cái)政專用賬戶，以行政或事業(yè)收費(fèi)方式接收供應(yīng)商的降價(jià)款項(xiàng)，這些款項(xiàng)通常經(jīng)過(guò)績(jī)效考核后全部或部分會(huì)返還給醫(yī)院。采用這種方式被公開糾正的典型案例是“南京市衛(wèi)計(jì)委違規(guī)收費(fèi)”案例，江蘇省物價(jià)局認(rèn)定南京市衛(wèi)計(jì)委“在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中，未經(jīng)批準(zhǔn)，擅自以捐贈(zèng)的名義向藥品企業(yè)收取‘資金占用補(bǔ)償和規(guī)模優(yōu)惠收益’款”，此案因行政事業(yè)性收費(fèi)的審批權(quán)限在省級(jí)主管部門，南京市無(wú)權(quán)審批而被判定違規(guī)。

在華東的另外一個(gè)大省，因上述收費(fèi)由省級(jí)主管部門審批，類似的收費(fèi)還在執(zhí)行中。

2濫用慈善捐助

據(jù)中國(guó)之聲等媒體報(bào)道，從2012年7月開始，蘇州市吳江區(qū)多家公立醫(yī)院要求藥商按銷售額的5%到20%向醫(yī)院返利，返利要求以慈善的名義捐贈(zèng)給吳江區(qū)慈善基金會(huì)。據(jù)報(bào)道上述“慈善基金”會(huì)經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門部分或全部返還給醫(yī)院。

3地方保護(hù)

政府主管部門將承擔(dān)藥品、耗材配送的流通企業(yè)數(shù)量壓縮，由幾家甚至一家企業(yè)承擔(dān)配送業(yè)務(wù)。采用這種方法容易引起爭(zhēng)議，媒體多有報(bào)道。根據(jù)2017年12月25日國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站消息，四川省宜賓市江安縣衛(wèi)計(jì)局在組織該縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材采購(gòu)遴選和競(jìng)爭(zhēng)性談判過(guò)程中，為全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材的配送選定唯一一家配送企業(yè)等做法違反了《反壟斷法》，被有關(guān)部門糾正。

4集中配送

政府主管部門將承擔(dān)藥品、耗材配送的流通企業(yè)數(shù)量壓縮，由幾家甚至一家企業(yè)承擔(dān)配送業(yè)務(wù)。采用這種方法容易引起爭(zhēng)議，媒體多有報(bào)道。根據(jù)2017年12月25日國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站消息，四川省宜賓市江安縣衛(wèi)計(jì)局在組織該縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材采購(gòu)遴選和競(jìng)爭(zhēng)性談判過(guò)程中，為全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材的配送選定唯一一家配送企業(yè)等做法違反了《反壟斷法》，被有關(guān)部門糾正。

5異化的GPO

2017年4月7日國(guó)家發(fā)改委網(wǎng)站披露，深圳市衛(wèi)計(jì)委在公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)改革試點(diǎn)中濫用行政權(quán)力，排除限制競(jìng)爭(zhēng)，只允許一家集團(tuán)采購(gòu)組織提供藥品集團(tuán)采購(gòu)服務(wù)、限定深圳市公立醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)使用全藥網(wǎng)藥業(yè)提供的服務(wù)、限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)藥業(yè)指定等行為違反了《反壟斷法》相關(guān)條款。

GPO（集團(tuán)采購(gòu)組織）本是通過(guò)集中分散采購(gòu)、為買方形成采購(gòu)優(yōu)勢(shì)的中介機(jī)構(gòu)。與美國(guó)的GPO不同，國(guó)內(nèi)現(xiàn)已有的探索模式發(fā)生了如下變異。一是由醫(yī)院自愿參與的采購(gòu)方式變成政府強(qiáng)制參與；二是由中立的第三方機(jī)構(gòu)為主，變成第二方機(jī)構(gòu)獨(dú)家承辦；三是限制采購(gòu)過(guò)分集中避免形成壟斷，變成政府熱衷于各種壟斷手段。

6醫(yī)院自辦經(jīng)營(yíng)企業(yè)

指公立醫(yī)院參股、控股或全資持有藥品零售企業(yè)和批發(fā)企業(yè)。

2016年9月，媒體報(bào)道直屬國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的山東大學(xué)齊魯醫(yī)院通過(guò)“公開招標(biāo)”選擇濟(jì)南愛(ài)新卓爾醫(yī)藥有限公司作為所有招標(biāo)藥品入院唯一配送商。實(shí)際上，這家企業(yè)的唯一股東是“齊魯醫(yī)療投資管理有限公司”，而后者的唯一股東是“山東大學(xué)齊魯醫(yī)院”。

如果公立醫(yī)院可以自辦藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，那么“醫(yī)藥分開”改革，以及“破除以藥補(bǔ)醫(yī)”、“取消藥品加成”都將變得毫無(wú)意義，公立醫(yī)院自辦醫(yī)藥公司與現(xiàn)行公立醫(yī)院改革存在嚴(yán)重沖突。

更為嚴(yán)重的是，如果允許公立醫(yī)院成立經(jīng)營(yíng)企業(yè)與醫(yī)院進(jìn)行關(guān)聯(lián)交易，并通過(guò)關(guān)聯(lián)交易轉(zhuǎn)移利潤(rùn)，那么醫(yī)院的非營(yíng)利性將無(wú)法保證，更不要談公益性了。

值得借鑒的是，美國(guó)稅務(wù)部門嚴(yán)格監(jiān)控非營(yíng)利性醫(yī)院的關(guān)聯(lián)交易，在國(guó)家稅務(wù)局要求醫(yī)院填寫“醫(yī)院申報(bào)表（990表）”中，需要詳細(xì)申報(bào)醫(yī)院持有其他公司的股份情況以及與這些公司的交易情況。

7藥房托管（已叫停）

藥房托管亦是公立醫(yī)院規(guī)避采購(gòu)管制和價(jià)格管制的一種變通方式。

藥房托管的主要問(wèn)題是涉嫌壟斷市場(chǎng)、與取消以藥補(bǔ)醫(yī)改革抵觸，此外受托企業(yè)為醫(yī)院提供服務(wù)卻要想醫(yī)院支付費(fèi)用，在財(cái)務(wù)和稅務(wù)方面也存在風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)上海醫(yī)藥2017年年報(bào)顯示，該公司共托管醫(yī)院藥房226家。據(jù)康美藥業(yè)網(wǎng)站資料，該公司托管100多家公立醫(yī)院藥房。有分析認(rèn)為，一旦藥房托管被禁止，將影響1500億醫(yī)藥市場(chǎng)。

8違反公平競(jìng)爭(zhēng)的物流延伸

所謂的物流延伸是通過(guò)信息化技術(shù)手段和智能設(shè)施設(shè)備讓藥品、耗材等醫(yī)療相關(guān)產(chǎn)品在供應(yīng)、分揀、配送等各個(gè)環(huán)節(jié)，在公司、醫(yī)院、科室、患者之間實(shí)現(xiàn)一體化、精細(xì)化管理，達(dá)到全程質(zhì)量監(jiān)管、高效運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院供應(yīng)鏈營(yíng)運(yùn)方式。

從技術(shù)角度分析，物流延伸是新技術(shù)和新運(yùn)營(yíng)模式，是有助于提高藥品耗材供應(yīng)的效率和精準(zhǔn)性的。

但是，一方面目前物流延伸多由作為第二方的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)獨(dú)家提供，實(shí)際上是由一個(gè)供應(yīng)商壟斷了信息流，是不利于公平交易的。另一方面物流延伸也與藥房托管相似，企業(yè)為醫(yī)院提供服務(wù)、卻向醫(yī)院交納費(fèi)用。物流延伸也同樣是公立醫(yī)院規(guī)避采購(gòu)管制和價(jià)格管制的一種變通方式，同樣面臨政策和法律風(fēng)險(xiǎn)。

9違反公平競(jìng)爭(zhēng)的門診藥房剝離

醫(yī)院只設(shè)住院藥房，門診用藥可憑醫(yī)師處方到藥店購(gòu)買，是國(guó)際醫(yī)療界通行做法。剝離門診藥房本是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開的有效途徑之一。

但是，如果醫(yī)院的信息系統(tǒng)只與一家企業(yè)對(duì)接，如果院內(nèi)或醫(yī)院附近又只有一家公司的藥店，如果這家公司獲得如此待遇需要向醫(yī)院支付了不菲的費(fèi)用，那么這樣的藥房剝離同樣是公立醫(yī)院規(guī)避采購(gòu)管制和價(jià)格管制的一種變通方式，同樣面臨政策和法律風(fēng)險(xiǎn)。

分析上述十種違規(guī)違法或者涉嫌違規(guī)違法的行為，筆者發(fā)現(xiàn)主要是因?yàn)闉E用行政權(quán)力和違背經(jīng)濟(jì)規(guī)律引起的。再進(jìn)一步分析則發(fā)現(xiàn)，上述違規(guī)違法行為主要是取消藥品加成政策導(dǎo)致價(jià)格調(diào)節(jié)收入作用失靈引起的。從源頭上解決違規(guī)違法行為高發(fā)的問(wèn)題，核心是要完善藥品加成政策。