山東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整前后一年，某三甲醫(yī)院醫(yī)保住院患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化及個(gè)人負(fù)擔(dān)水平變化情況如下：醫(yī)保住院患者的藥占比由39.01%降為33.69%，而手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)占比分別由調(diào)整前的5.71%、0.62%、0.18%增長(zhǎng)到調(diào)整后的7.77%、1.85%、1.18%；醫(yī)保住院患者個(gè)人負(fù)擔(dān)未增加，其中職工醫(yī)保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)下降了6.9%，居民醫(yī)保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)下降了3.44%。

筆者由此得出結(jié)論，實(shí)施藥品零差價(jià)后，醫(yī)院對(duì)藥品收入的依賴程度降低，收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，但醫(yī)院若要取得良性發(fā)展，必須提升自身醫(yī)療服務(wù)水平。

如何提升？筆者給出四個(gè)建議：

一是加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，促進(jìn)臨床合理用藥。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，雖然藥占比有不同程度的降低，但是仍然偏高，發(fā)達(dá)國(guó)家藥占比一般在5%-20%之間。藥品加成取消后，藥品零利潤(rùn)，建議醫(yī)院加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)管，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍，公示藥品使用排名，通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)限制輔助用藥使用量，將藥占比納入科室績(jī)效考核。開(kāi)展日間手術(shù)、按病種付費(fèi)等，規(guī)范臨床路徑，促進(jìn)臨床合理用藥。

二是建立激勵(lì)約束機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作積極性。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整對(duì)醫(yī)務(wù)人員的收入分配有較大影響，醫(yī)院需通過(guò)建立健全符合自身特點(diǎn)的收入分配機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，醫(yī)院負(fù)責(zé)內(nèi)部考核與獎(jiǎng)懲，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，合理拉開(kāi)收入差距，體現(xiàn)知識(shí)、技術(shù)、勞務(wù)、管理等要素的價(jià)值，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療服務(wù)水平，促使醫(yī)院由“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變。

三是建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中，不同級(jí)別、不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所提供的醫(yī)療服務(wù)不僅在水平與質(zhì)量上存在較大差異，而且在成本上也有很大的不同，因此，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整時(shí)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)需求等因素，針對(duì)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定差異化的醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)價(jià)格及其浮動(dòng)區(qū)間，引導(dǎo)患者科學(xué)就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療有序推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用。但是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整未能拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的差距，尚未形成引導(dǎo)患者分級(jí)診療的效果。因此，需要建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整和監(jiān)督機(jī)制，尤其是對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府有關(guān)部門更應(yīng)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保承受能力及醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的實(shí)際情況合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，對(duì)重大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整實(shí)行公開(kāi)聽(tīng)證，以保證價(jià)格的有效性和減少因價(jià)格原因而帶來(lái)的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

四是深化醫(yī)保支付制度改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。醫(yī)保支付是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿，合理的支付方式可以保障參保者權(quán)益、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)等。醫(yī)保支付方式不是一成不變的，各地應(yīng)積極探索適合自身發(fā)展情況的支付方式。山東省實(shí)行總額控制下的按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式，在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)方面取得初步成效。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》首次從國(guó)家層面提出醫(yī)保支付制度改革，要求完善總額控制，積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算管理、按病種付費(fèi)等結(jié)合應(yīng)用。建議推行以按病種付費(fèi)為主，多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式，同時(shí)引入點(diǎn)數(shù)法，擴(kuò)大DRGs試點(diǎn)范圍。在今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，支付方式改革將在控制醫(yī)療費(fèi)用和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為方面發(fā)揮重要作用。

此外，該院居民醫(yī)保住院患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按照支付標(biāo)準(zhǔn)已納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，新醫(yī)改后個(gè)人負(fù)擔(dān)也降低了3.44%，但是個(gè)人負(fù)擔(dān)仍較高。這主要是因?yàn)榫用襻t(yī)?；I資水平較低，人均可支配醫(yī)保基金占醫(yī)療支出的比例較小，而居民醫(yī)保參保人群龐大。

根據(jù)基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，筆者建議視當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展情況，有差異性的提高居民個(gè)人繳費(fèi)水平，增加政府補(bǔ)助，同時(shí)引入商業(yè)保險(xiǎn)、慈善救助等，切實(shí)減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。