解決藥品價格虛高問題是當前藥品領(lǐng)域的核心關(guān)切。藥品集中采購是藥品價格政策的一部分，也是我國當前和未來長期堅持的政策，然而，如何使這一政策有效落地，實現(xiàn)降低價格的目標，推動形成一個更加公平的用藥環(huán)境，既需要結(jié)合新形勢的要求，也需要從事健康發(fā)展相關(guān)事業(yè)的人士共同參與。在9月28日由《中國醫(yī)療保險》雜志社主辦的第17期青年藥政論壇上，來自藥品采購、醫(yī)療保障和藥政等領(lǐng)域的專家、學(xué)者共話“藥品集中采購”，為新形勢下我國藥品集中采購的改革與完善出謀劃策。

藥品集中采購面臨的“新形勢”

與以往的藥品集中采購不同，目前的藥品集中采購在“新形勢”下有著特定的任務(wù)和發(fā)展階段。體現(xiàn)為以下幾個方面：

第一，藥品集中采購受到國家層面的高度關(guān)注。黨中央國務(wù)院高度重視人民群眾的醫(yī)藥負擔問題，在此背景下，習(xí)總書記和李克強總理在全國衛(wèi)生和健康大會上都強調(diào)了深化藥品供應(yīng)保障體系改革的重要性，對藥品集中采購提出了明確要求。

第二，我國醫(yī)療保險制度建設(shè)有了飛速發(fā)展。以基本醫(yī)療保險制度為主題的多層次醫(yī)療保障體系基本形成?；踞t(yī)療保險實現(xiàn)城鄉(xiāng)整合，每年基金收支總量超3萬億元，形成了更大的集團購買力量。

第三，國家醫(yī)療保障局的成立，優(yōu)化了醫(yī)療保險的治理架構(gòu)，提升了治理能力，為醫(yī)療保險參與價格制定和集團購買創(chuàng)造了條件。

我國藥品集中采購的演變歷程

藥品集中采購的政策演變以幾個重要的文件為標志。2001年《關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購工作規(guī)范（試行）〉》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2001〕308號）的文件標志著我國開始進入集中采購階段，到2009年新醫(yī)改推出了“以政府主導(dǎo)、省為單位、網(wǎng)上采取集中采購”的新階段；2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）提出“堅持以?。▍^(qū)、市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向，實行一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購”，由此進入了分類采購的階段。2017年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13號）對藥品生產(chǎn)流通全環(huán)節(jié)進行了頂層設(shè)計，并進一步落實了藥品分類采購方式。

在組織形式上，有專家將2000年以來集中采購的具體政策方法的變化劃分為5波：

第一波，地市級采購模式（2000-2006年）。當時的做法是以地市為單位，以社會化的中介為服務(wù)機構(gòu)做藥品的集中采購，與美國的GPO非常相近，但是因為腐敗問題沒有堅持下來，當時我國對社會公司的監(jiān)管尚不完善，皮包公司在藥品配送后臺的大量存在使得監(jiān)管難度非常大。

第二波，省級采購模式（2007-2014年）。在總結(jié)四川省省級采購辦直接掛網(wǎng)采購和集中采購的基礎(chǔ)上，全面推行了省級招辦采購模式，同期，在重慶、廣東等地出現(xiàn)了第三方交易所模式，在上海出現(xiàn)了醫(yī)保采購模式。2009年前后，醫(yī)改取消基層藥品加成，采取雙信封法，控制基本藥物的價格，同步出現(xiàn)了藥房托管議價，如神木縣，從縣級層面逐步延伸到二、三級醫(yī)院層面。

第三波，區(qū)域聯(lián)合采購（2014年之后）。一開始是地市聯(lián)盟采購，后來是京津冀聯(lián)合采購，西部13省的聯(lián)合采購。

第四波，分類采購（2015年之后）。分類采購?fù)菩兄螅霈F(xiàn)了四類代表性的做法：第一類是醫(yī)院層面的直接議價模式，針對低價藥、基層用藥直接議價，因為在政府辦的平臺上進行，所以相當于集中采購的方式。第二類是滬深團購中介模式，政府參與其中，中介機構(gòu)相當于政府的臨時雇員，所以仍然被視為政府的工作人員，與美國社會化采購代理有本質(zhì)不同。第三類是區(qū)域或城市采購模式和地市采購模式，安徽的打包議價，是政府采購，而非GPO。第四類是陽光采購模式，就是借用并公開其它地方的價格，即“借用價格模式”，剛開始取得比較好的控制價格的效果，但現(xiàn)在已經(jīng)失靈，藥品企業(yè)有更多的對策，有些地區(qū)陽光采購反而提高了價格。

第五波，11省市集中采購（2018年）。國家醫(yī)保局主導(dǎo)設(shè)計采購模式，這次嘗試剛剛開始，將來還會有一大波的采購方式出臺。

基于這些變化，專家給出一些基本的判斷：第一，具體的采購方法始終是不斷調(diào)整的；第二，每種方法的效力都是有限的；第三，外在環(huán)境不斷變化；第四，具體方法層面的變化是常態(tài)也將持續(xù)。

也有專家認為政策演變的實質(zhì)原因是當時的集中采購政策不足以解決藥價虛高的問題。但從本質(zhì)上講，藥品采購政策的變遷也反映了藥品價格改革的歷程，其中，政府與市場在確定藥品價格方面經(jīng)歷了角色的變化，這個過程中，政府、市場雙雙失靈的局面顯現(xiàn)。

值得注意的是，藥品集中采購政策變遷的過程中，有關(guān)GPO的討論一直沒有停止過。有專家認為GPO是一種真正的市場交易。也有專家指出，我國很早就嘗試過將GPO運用于我國的藥品采購政策中來，然而，由于對GPO概念界定不清，環(huán)境不支持，并沒有廣泛推廣所謂的GPO?，F(xiàn)今，GPO已經(jīng)在業(yè)界廣為人知。那么，什么是GPO？有學(xué)者專門介紹了GPO的來歷、特點和發(fā)展趨勢。

美國GPO的特點與成效

GPO的英文全稱是GroupPurchasingOrganizations，即“藥品集中采購組織”。最早產(chǎn)生于美國，至今在美國成為主流?，F(xiàn)在美國GPO有600多家，96-98%的醫(yī)療機構(gòu)至少加入一家GPO，大概70%的醫(yī)療機構(gòu)通過GPO來完成藥品采購；平均一家醫(yī)院大約有72%的采購?fù)ㄟ^GPO完成。美國GPO有以下特點：

1.GPO是一種集中采購組織，不是一種采購方式；大部分GPO是營利性組織。

2.GPO本身不帶量，也不完成采購，只負責在醫(yī)院和供應(yīng)商之間進行協(xié)商交流。

3.醫(yī)院向GPO繳納會費（有些醫(yī)院以自己的股份組建GPO，不需要向該GPO繳納會費），藥品供應(yīng)商向GPO繳納合同管理費（美國法律規(guī)定不超過交易總額的3%）。

4.允許會員使用靈活的參與機制，即醫(yī)療機構(gòu)可以選擇性地使用GPO提供的服務(wù)，也可以選擇GPO以外的交易方式。

5.GPO收集醫(yī)院需求，與供應(yīng)商談判，形成一系列合同，醫(yī)院可以根據(jù)自身情況判斷此合同是否合適，如果不合適，醫(yī)院可以不采用此合同，甚至可以利用GPO協(xié)商的結(jié)果與供應(yīng)商進行二次談判。

6.GPO實行批量式采購，以客戶為導(dǎo)向的服務(wù)理念，良好的行為規(guī)范及行業(yè)準則。

7.醫(yī)療機構(gòu)與GPO之間可以訂立長期合同，保證價格低廉。

8.醫(yī)院可以不加入任何GPO，比如直接與供應(yīng)商談，也可以自行組織采購聯(lián)盟進行批量購買。

基于以上特點的介紹，該專家提醒，國內(nèi)有些人可能對GPO存在誤解，不能將GPO等同于帶量采購。同時，還需要注意的是，美國GPO之所以走向規(guī)?；?、集約化，且競爭越來越激烈，與美國高度的市場化緊密相關(guān)，在GPO發(fā)展過程中，美國曾通過立法和成立相關(guān)協(xié)會、聯(lián)盟防止GPO壟斷的發(fā)生。從理論上講，適度的集中采購能夠減少醫(yī)院和藥企的成本，能夠達到以量換價的目的；但是，集中采購組織如果集中程度比較高，就可能產(chǎn)生結(jié)構(gòu)洞，采購組織位于壟斷結(jié)構(gòu)洞會侵占采購方和供應(yīng)方利益，節(jié)約的成本更多被采購組織占有。所以，要求政府出臺相應(yīng)政策來防止壟斷結(jié)構(gòu)洞的形成。

當然，GPO的效果也存在爭議，美國有研究者認為GPO節(jié)省了大量費用；也有學(xué)者認為GPO并沒有帶來太多的費用節(jié)約，也沒有在降低藥品價格上顯示特別好的效果，節(jié)約藥品費用在10-15%之間，節(jié)省醫(yī)療器械費用10-18%；還有學(xué)者指出，事實上GPO獲得的價格可能比醫(yī)療機構(gòu)直接和供應(yīng)商談判要更高，因此沒有給醫(yī)院節(jié)省更多成本。美國政府問責辦公室也認為GPO合同并不能總是獲得比較低的價格。在座專家也指出，文獻顯示GPO效果并不理想，美國30%的醫(yī)院參加完GPO采購之后，仍然要二次議價，二次議價的結(jié)果仍然有30%的價格空間，而且GPO作為一個術(shù)語只在美國和加拿大的學(xué)術(shù)文件里出現(xiàn)，美國的藥價是全球第一高，加拿大的藥價是全球第二高，說明GPO的采購模式追求的是高藥價模式。高藥價模式不是中國可選的模式。

誠然，美國式的GPO在我國可能并不適宜，我國更需要一種“折中式”的模式。目前各地所謂的“GPO采購模式”也不是對美國GPO的刻意效仿，而是基于當?shù)厍闆r做出的本土化探索。

我國藥品集中采購的部分地方實踐

探索適合本地情況的藥品集中采購?fù)呛芾щy的，因而需要付出很大努力。比如上海醫(yī)保部門探索帶量采購花了近三年時間才提出比較可行的方案，湖北分類招標采購在推行過程中也遭遇了媒體壓力。有專家對當?shù)厮幤芳胁少彽淖龇ㄟM行了比較詳細的介紹。

1帶量采購

專家指出，帶量采購主要體現(xiàn)為三個方面：明確用量；及時付款；確保品質(zhì)。從上海已經(jīng)實施的三批帶量采購的效果看，降價幅度明顯，說明帶量采購有解決藥品價格虛高的潛力。

帶量采購的第一核心要素是“量”。有專家認為，帶量采購的核心是帶量議價，就是在省級平臺產(chǎn)生目錄和價格之后，由地市地區(qū)進行帶量議價，由量導(dǎo)致較低的價格，進一步壓低價格空間，從而發(fā)現(xiàn)最真實價格。

帶量采購第二核心的要素是“質(zhì)”。專家認為，以前的藥品招標采購之所以飽受質(zhì)疑，一是忽略了醫(yī)療機構(gòu)才是用藥主體，量價不掛鉤，二是不知道藥品價格與質(zhì)量之間有重要的聯(lián)系。在沒有質(zhì)量評價的情況下，國產(chǎn)藥與仿制藥的價差巨大，使老百姓感覺越招越貴，采購只以價格為標準，也容易出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”。因此，評價系統(tǒng)至關(guān)重要。上海于2014年自建了一個評價系統(tǒng)，兼顧了生產(chǎn)、檢驗、流通、環(huán)保等各個環(huán)節(jié)，藥品不是簡單的合格與不合格，而是有不同程度的打分，根據(jù)打分高低來選擇產(chǎn)品。入圍競價，即質(zhì)量一樣的情況下，選擇價格便宜的產(chǎn)品。為了保證質(zhì)量，中標后的產(chǎn)品還會有后續(xù)檢驗；同時標化了規(guī)格劑型。同時，上海所推出的“及時付款”，也是為了打消藥企在錢款上的后顧之憂，促使其專注于藥品質(zhì)量。2015-2016年間，湖北省在進行分類招標采購時也考慮了質(zhì)量因素，對專利藥招標采購實施的“雙盲”報價中，將國家批準合格的藥品分為兩個層次，藥企在報價之前并不知道被劃分到哪一層次，從而增加了強烈的博弈色彩。因此，藥品質(zhì)量已成為藥品采購的必要指標。

當然，在醫(yī)保部門、醫(yī)院和藥企之間還存在治理難題。比如，醫(yī)院存在利益取舍的問題，在失去了以往的藥品交易利得之后，醫(yī)院傾向于更換帶量采購的品種，因此需要加強監(jiān)管。中標藥企則擔心受到外地采購的影響，因此需要策略性談判。也有專家指出，醫(yī)院的議價能力以及GPO形式在地區(qū)間層次不齊，可能導(dǎo)致價格水平不均衡，有待國家醫(yī)保部門在頂層設(shè)計層面加以規(guī)范。

有專家認為，帶量采購的實質(zhì)就是打破原來扭曲的價格形成機制，重塑市場機制下的藥價形成機制，這也為醫(yī)保藥品支付標準奠定了基礎(chǔ)；換言之，如果價格本身是扭曲的，醫(yī)保要制定合理的支付標準就更難了。那么，在國家醫(yī)療保障局承擔起擬定藥品價格政策的背景下，以及全民醫(yī)保局面已然形成的情況下，醫(yī)保在藥品采購中到底扮演什么樣的角色？事實上，不管在地方實踐，還是理論層面，醫(yī)保在藥品領(lǐng)域的重要性日益突出。

2藥品跨區(qū)域聯(lián)合集中采購

2017年11月，東莞市開始全面推進公立醫(yī)療機構(gòu)藥品在省平臺集中采購和跨區(qū)域聯(lián)合深圳藥品供應(yīng)平臺集中采購相結(jié)合的藥品集中采購改革。藥品跨區(qū)域集中采購遵循兩個原則：

一是“三不”原則，即不出法規(guī)、不建平臺、不定目錄，參照深圳市公立醫(yī)院藥品集中采購的政策文件和采購目錄。二是“三自由”原則，即醫(yī)療機構(gòu)采購藥品的自由、藥企選擇平臺的自由、醫(yī)療機構(gòu)和藥企選定配送企業(yè)的自由；醫(yī)療機構(gòu)和藥企都可以自主選擇通過省平臺或跨區(qū)域聯(lián)合集中采購方式采購藥品和供應(yīng)藥品。

通過分批逐步上線藥品，并加強對公立醫(yī)院、集團采購組織和配送企業(yè)的在線監(jiān)督以及數(shù)據(jù)監(jiān)測，確保采購工作順利開展。東莞市的改革成效收到較高的評價，也被多地相關(guān)部門參觀學(xué)習(xí)。

醫(yī)保在藥品集中采購中的作用

專家們一致認為，醫(yī)保作為連接醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方與需求方的重要紐帶，在“三醫(yī)聯(lián)動”中具有驅(qū)動性作用，主要體現(xiàn)在通過建立并完善支付機制、談判機制、價格機制等一系列關(guān)聯(lián)機制，實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動。在采購措施中，醫(yī)保還可以促進政策實踐的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。

醫(yī)保基金作為周轉(zhuǎn)金預(yù)付藥企。上海在推行帶量采購時，為了實現(xiàn)“及時付款”的承諾，將醫(yī)保基金作為預(yù)付款經(jīng)由藥師所從設(shè)立的專戶轉(zhuǎn)給供應(yīng)商，再由供應(yīng)商將錢轉(zhuǎn)給生產(chǎn)企業(yè)，當醫(yī)療機構(gòu)匯款后，生產(chǎn)企業(yè)把原來收到的這筆預(yù)付款還給醫(yī)保部門，這樣醫(yī)?；鹱鳛橹苻D(zhuǎn)金來保證支付。生產(chǎn)企業(yè)還沒有供貨時就得到預(yù)付款，從而免除了后顧之憂，將更關(guān)注產(chǎn)品質(zhì)量。

醫(yī)保支付作為利益驅(qū)動工具直擊問題核心。醫(yī)保所購買的是服務(wù)，而不是單純買藥。醫(yī)保通過支付手段、支付標準和支付方式來調(diào)節(jié)藥品價格。但是，醫(yī)保支付調(diào)節(jié)藥品價格有一個重要的前提：誰使用藥品，誰就去為藥品買單、支付藥品的價格。之前所實施的藥品采購政策之所以出現(xiàn)政府、市場雙雙失靈的局面，是因為沒有觸及真正購買方的利益驅(qū)動，問題的核心就在于真正使用藥品的一方。真正的購買方是醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)利益負向驅(qū)動是產(chǎn)生藥品價格虛高的根本原因。所以，如何對真正使用藥品的醫(yī)療機構(gòu)形成利益正向驅(qū)動，使其主動降價、合理選擇藥品是最重要的。

在全民醫(yī)保的背景下，醫(yī)保有能力發(fā)揮團購力量，利用支付杠桿影響醫(yī)療機構(gòu)的行為，其中，支付標準和支付方式改革可以作為利益正向驅(qū)動的工具。支付標準發(fā)揮利益調(diào)節(jié)作用要求讓醫(yī)院在平臺上參與公平的市場交易，市場交易產(chǎn)生真實價格，醫(yī)院的利益驅(qū)動在于支付標準與藥企談判價格的中間差額，因此有動力降低藥品價格；當價格回歸正常水平，藥企能承擔的回扣空間就不存在了。支付方式改革的方向是全面實行總額控制下的打包預(yù)付，藥品真正成為醫(yī)院的成本，在按病種付費的情況下，醫(yī)院會想辦法將病種的實際成本降低到醫(yī)保病種支付標準之下，這是支付方式改革的利益驅(qū)動所在。對于醫(yī)生的激勵，藥師將發(fā)揮約束醫(yī)生用藥的作用；而在門診部門，按人頭付費將激勵家庭醫(yī)生減少不必要的服務(wù)，將實際的人均費用降低到醫(yī)保支付的人頭費用之下。

專家認為，醫(yī)保支付在藥品采購領(lǐng)域發(fā)揮作用，可能需要在以下幾個方面做出努力：

1.藥品招標采購應(yīng)該走向市場化，讓醫(yī)療機構(gòu)直接參與交易，進而對接醫(yī)保的支付標準，從而逐漸形成市場主導(dǎo)的藥品價格形成機制。

2.支付方式優(yōu)先于藥品價格、支付標準政策。醫(yī)保應(yīng)該回歸本質(zhì)，即戰(zhàn)略性購買。通過支付方式給予醫(yī)療機構(gòu)正向的利益驅(qū)動，讓藥品價格回歸正常水平。

3.門診的支付方式改革還需要進一步探索。

4.社會藥店、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送等新技術(shù)、新形式的出現(xiàn)可能會突破傳統(tǒng)公立醫(yī)療機構(gòu)的利益模式，如果交由社會藥店或互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)來出售藥品，并輔以醫(yī)保支付，公立醫(yī)療機構(gòu)為主體的服務(wù)提供方的利益負向驅(qū)動可能不復(fù)存在。

藥品集中采購的未來與政策建議

專家認為，新的體制改革背景下，集中采購會是長期堅持的政策。至少到2030年，或者說中國初步實現(xiàn)現(xiàn)代化，在此之前制度環(huán)境是不完善的。第一，醫(yī)院的逐利動機不可能大幅削弱，原因是政府投入10%在最近10年不會有大的變化，醫(yī)院的盈利動機也不會因為支付方式改革而改變，因為醫(yī)院恰恰是通過自己的經(jīng)營行為掙得醫(yī)保的支付。第二，醫(yī)療腐敗現(xiàn)象存在，集中采購有利于集中監(jiān)管，大幅降低監(jiān)管成本。第三，集中采購相對分散采購而言，能夠降低采購成本。以上三個因素只要具備一點，集中采購政策就有必要存在。

下一步，藥品集中采購該如何完善？有專家希望將來藥品的采購可以圍繞三個方面展開：支付標準、支付體系、契約精神。有專家將藥品采購做了決策主體、執(zhí)行主體、采購主體、購銷緩解、采購對象、工作機構(gòu)等要素的分解。在新形勢下，決策主體是醫(yī)保；執(zhí)行者可能是多元的，可以是國家監(jiān)督、省級監(jiān)督，可以是醫(yī)保監(jiān)督衛(wèi)生部門，還可以是醫(yī)保監(jiān)督采購部門；采購主體的設(shè)計還需要更深入研究，應(yīng)該厘清醫(yī)院和醫(yī)保的角色與關(guān)系，這也是文件設(shè)計的核心問題，只有明確了誰是采購主體，才能制定政策。購銷環(huán)節(jié)，需要明確是醫(yī)院與藥企之間的交易，還是醫(yī)院和醫(yī)保之間的交易，還是藥企與醫(yī)保之間的交易。從醫(yī)保的角度看，采購對象實際上是采購一種治療方案，不是單純的藥；在醫(yī)保局負責制定醫(yī)保支付標準的情況下，醫(yī)保支付標準可以采取招標采購的方法來形成，就可以歸到服務(wù)采購的范疇，從而與藥價采購脫離了關(guān)系。

也有專家對我國下一步的藥品采購進行了展望，認為有兩點是可以確定的：一是供應(yīng)商的選擇條件，主要的是價格，即低價中標。二是醫(yī)院的用藥水平一定低于社會藥店，如果醫(yī)院的用藥價格相當于社會藥店的進價，應(yīng)該是比較理想的結(jié)果。

此外，專家們認為一些問題還需要做進一步研究，比如美國GPO有哪些值得我國借鑒；在醫(yī)療保障局負責藥品采購政策的情況下，醫(yī)院和醫(yī)保的主體地位和關(guān)系如何界定。還有些問題需要在理論層面界定清楚，如藥品采購的“集中”應(yīng)該發(fā)生在哪個層面，是全流程的集中，還是部分環(huán)節(jié)的集中；是產(chǎn)品的集中，還是管理的集中；是全部醫(yī)院集中，還是部分醫(yī)院集中。

還有專家基于地區(qū)實踐提出疑問：在醫(yī)保局要對藥品政策進行頂層設(shè)計的背景下，省級層面如何在機構(gòu)、平臺、定位等方面有效承接國家的頂層設(shè)計；定量采購講究的是“以量換價”，那么真正意義上的采購量應(yīng)該如何確定；當衡量集中采購政策在降價方面的效果時，是否應(yīng)該制定一個國家統(tǒng)一的基準線用于參照。