2018年國(guó)家機(jī)構(gòu)改革，新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局被賦予了“制定藥品、醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)”的重要職責(zé)。而且深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)中明確規(guī)定“開(kāi)展國(guó)家藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)，明顯降低藥品價(jià)格”。因此，為了深入探討新時(shí)期的藥品集采問(wèn)題，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)雜志社于2018年9月28日在北京召開(kāi)了第十七期藥政論壇，本次論壇的主題為“新時(shí)期的藥品集中采購(gòu)”，以下內(nèi)容根據(jù)上海市人力資源社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長(zhǎng)龔波的演講整理而得。

上海市早在2012年就開(kāi)始著手準(zhǔn)備藥品的帶量采購(gòu)工作，但是直到2014年才完成第一批采購(gòu)，經(jīng)歷了三年的時(shí)間才得到一套比較可行的方案，說(shuō)明帶量采購(gòu)并非一件簡(jiǎn)單的工作。在上海市醫(yī)保部門(mén)的帶領(lǐng)下，迄今已經(jīng)開(kāi)展了三次藥品的帶量采購(gòu)工作，2014年完成第一批，有3個(gè)品種，4個(gè)品規(guī)中標(biāo)；2015年完成第二批，有6個(gè)品種，12個(gè)品規(guī)中標(biāo)；2017年完成第三批，有19品種，26個(gè)品規(guī)中標(biāo)。歷次的采購(gòu)都實(shí)現(xiàn)了藥品價(jià)格的大幅下降，平均降幅在50%—65%之間。

藥品的帶量采購(gòu)或集中采購(gòu)，回歸到本質(zhì)就是“團(tuán)購(gòu)”，雖然“團(tuán)購(gòu)”能夠?qū)崿F(xiàn)藥品價(jià)格的下降，但是藥品的帶量采購(gòu)需注意三方面的要素：一是要明確用量，二是要及時(shí)付款，三是要確保品質(zhì)。如果用通俗的概念進(jìn)行解釋的話(huà)，假如去看電影，要買(mǎi)電影票，如果現(xiàn)場(chǎng)買(mǎi)的話(huà)一定很貴，而提前買(mǎi)一般價(jià)格會(huì)便宜些。事先買(mǎi)的話(huà)實(shí)際上就是這三個(gè)要素，提前買(mǎi)一定是已經(jīng)明確要看什么電影了，而且錢(qián)是提前支付的，所以能夠得到便宜的電影票。這幾個(gè)要素不單單只是在藥品方面，在其他商品方面也一樣存在，其實(shí)很簡(jiǎn)單并不是那么復(fù)雜。

但是實(shí)際中，很多問(wèn)題被復(fù)雜化了，如輿論對(duì)省級(jí)藥品招標(biāo)采購(gòu)飽受置疑。表面問(wèn)題是只招不采，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)才是采購(gòu)主體，量?jī)r(jià)不掛鉤；核心問(wèn)題是沒(méi)搞清楚質(zhì)量與價(jià)格的關(guān)系，相關(guān)部門(mén)批出來(lái)的藥品只有合格和不合格的區(qū)分。于是，引來(lái)各方質(zhì)疑，如越招越貴，實(shí)際上，從整體層面來(lái)看藥價(jià)都是在往下降的，特別是化藥，假設(shè)原研藥以前是100塊錢(qián)，可能經(jīng)過(guò)發(fā)改委的定價(jià)和調(diào)價(jià)，再加上省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)，100塊錢(qián)變成了60塊錢(qián)；但是很多國(guó)產(chǎn)的藥品因?yàn)樵榷▋r(jià)六、七十塊錢(qián)，但是通過(guò)低價(jià)中標(biāo)，可能變成六、七塊錢(qián)了，然后國(guó)產(chǎn)藥和仿制藥的價(jià)差由三四十塊錢(qián)變成了相差10倍甚至10倍以上，所以給大家的感覺(jué)是越招采越貴。另外，如果不分質(zhì)量參差或者進(jìn)價(jià)層次的話(huà)，只用最便宜的，把質(zhì)量問(wèn)題甩給藥監(jiān)部門(mén)，那就容易出現(xiàn)“劣幣逐良幣”的現(xiàn)象。

而上海市為了應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題，采取了一些措施。第一，綜合評(píng)價(jià)。自建了一個(gè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，由于當(dāng)時(shí)一次性評(píng)價(jià)還沒(méi)有出來(lái)，上海在2014年就自建了一個(gè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，兼顧了生產(chǎn)、檢驗(yàn)、流通、環(huán)保等各個(gè)環(huán)節(jié)，可以讓產(chǎn)品生產(chǎn)的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的認(rèn)證或者標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，這樣一來(lái)，如果藥品不是簡(jiǎn)單的合格和不合格，而是有60分和95分以上的區(qū)別的話(huà)，系統(tǒng)就可以對(duì)藥品做一個(gè)很好地區(qū)分。第二，入圍競(jìng)價(jià)。國(guó)際上通俗的說(shuō)法，質(zhì)量一樣的情況下，對(duì)比價(jià)格的高低。第三，質(zhì)量監(jiān)管。不能讓產(chǎn)品的質(zhì)量變成一次性的承諾或者一次性的保證，中標(biāo)的產(chǎn)品要有后續(xù)的檢查，一旦有變動(dòng)就能立馬發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。第四，細(xì)節(jié)處理。把一些規(guī)格劑型都標(biāo)準(zhǔn)化了，招采那些臨床上常用的，同時(shí)兼顧一些兒童用藥。另外，確保有一定質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)企業(yè)入圍，不能招出來(lái)的企業(yè)都是“非主流”企業(yè)，在考慮價(jià)格的同時(shí)也要確保質(zhì)量。

接下來(lái)是采購(gòu)過(guò)程，也就是說(shuō)中標(biāo)以后怎么做？生產(chǎn)企業(yè)可以自主選擇配送商，只要能覆蓋到上海的任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域就可以，同時(shí)信譽(yù)度要好。四年前，上海能夠滿(mǎn)足這個(gè)條件的只有兩個(gè)醫(yī)療配送企業(yè)，后來(lái)增加了幾個(gè)。選擇供應(yīng)商后需要簽訂合同，上海市藥事所與生產(chǎn)企業(yè)委托的供應(yīng)商簽訂帶量采購(gòu)合同，因?yàn)閹Я苛?，而且是要預(yù)付錢(qián)，所以藥事所和生產(chǎn)企業(yè)還有供應(yīng)商三方簽訂合同。簽完合同就需要支付錢(qián)，藥事所從設(shè)立的專(zhuān)戶(hù)中把錢(qián)給到供應(yīng)商，供應(yīng)商再把錢(qián)給到生產(chǎn)企業(yè)，生產(chǎn)企業(yè)還沒(méi)有供貨的時(shí)候就收到預(yù)付金了，這是一個(gè)關(guān)鍵的點(diǎn)，大家可以簡(jiǎn)單理解為花錢(qián)去訂做了一批藥。接著醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)的時(shí)候就繼續(xù)匯款，然后供應(yīng)商把原先收到這筆錢(qián)再還回來(lái)，因?yàn)檫@個(gè)錢(qián)是用醫(yī)?；鹱鳛橹苻D(zhuǎn)金來(lái)保證支付的，于是生產(chǎn)企業(yè)就沒(méi)有后顧之憂(yōu)了。

在推進(jìn)過(guò)程中有很多難點(diǎn)，如為什么只做了3種、6種，后來(lái)是26個(gè)，一個(gè)就是選品種難，這些品種選誰(shuí)都不好。另外，醫(yī)院里面確實(shí)會(huì)存在利益取舍的問(wèn)題，帶量采購(gòu)以后，一些藥在醫(yī)院的銷(xiāo)售逐漸下降，甚至就沒(méi)了，但是上海通過(guò)后來(lái)的監(jiān)管解決了類(lèi)似的問(wèn)題。另外中標(biāo)企業(yè)也擔(dān)心，害怕中標(biāo)后失去全國(guó)市場(chǎng)，如“散戶(hù)”要求“團(tuán)購(gòu)價(jià)”等。到了第三批的時(shí)候，既然要過(guò)一致性評(píng)價(jià)，肯定會(huì)有參比制劑，所以上海市從國(guó)家食藥監(jiān)總局公布的仿制藥參比制劑目錄所列品種及其品規(guī)當(dāng)中選了1到5批的品種來(lái)做帶量采購(gòu)的第三批，部分競(jìng)爭(zhēng)性較差品種、兒童劑型可通過(guò)原研藥談判議價(jià)暫緩帶量采購(gòu)，其他競(jìng)爭(zhēng)充分品種直接帶量采購(gòu)。

在第三批品種中確實(shí)有些原研藥的份額還是很高的，再加上國(guó)家一致性評(píng)價(jià)還沒(méi)有出來(lái)，所以不能保證招中的肯定是第一個(gè)過(guò)一致性評(píng)價(jià)的，或者百分之百能過(guò)，所以在招采中留了一個(gè)“出氣孔”，雖然獨(dú)家中標(biāo)，中標(biāo)的繼續(xù)有錢(qián)拿，數(shù)量保證；而其他沒(méi)有中標(biāo)的也可以用，只要醫(yī)院愿意采，但是未中標(biāo)的量不能超過(guò)中標(biāo)品種的量，在系統(tǒng)上面實(shí)行1：1的控制，買(mǎi)10盒中標(biāo)的藥品才有10盒的額度去買(mǎi)非中標(biāo)的品種。

如果醫(yī)院可以用非中標(biāo)品種，那么醫(yī)院到時(shí)候執(zhí)行的時(shí)候不執(zhí)行中標(biāo)結(jié)果怎么辦？上海采取一些配套措施，主要通過(guò)注重性?xún)r(jià)比較，第三方評(píng)價(jià)鼓勵(lì)優(yōu)先使用、提示規(guī)避行為；促進(jìn)行業(yè)自律，公示醫(yī)院用量排名、通報(bào)異常采購(gòu)；加強(qiáng)部門(mén)監(jiān)管，醫(yī)改績(jī)效考核、醫(yī)保醫(yī)師約談、醫(yī)保費(fèi)用總控等。

同時(shí)，還需要做好風(fēng)險(xiǎn)排查和應(yīng)對(duì)。一個(gè)是用藥安全，比如有些治療窗狹窄的，即使質(zhì)量過(guò)關(guān)，因?yàn)閾Q了廠(chǎng)家，造成了血藥濃度偏高偏低，可能有一些風(fēng)險(xiǎn)，那么這些就不做了。二是用藥質(zhì)量，一些明顯仿制藥質(zhì)量還不如原研藥質(zhì)量的，由于質(zhì)量沒(méi)有保證，這些品種也不做。三是心理因素，如一些人用藥習(xí)慣了，擔(dān)心藥品的質(zhì)量等。四是利益調(diào)整，對(duì)市場(chǎng)的沖擊、份額改變，市場(chǎng)格局的改變，當(dāng)然這也是大的環(huán)境下可以避免的。

原研藥需要注意的是，以往仿制藥的質(zhì)量低于原研藥，所以?xún)r(jià)格差異大，但是隨著仿制藥的不斷投入，原研藥不能像以前那樣一直保持高價(jià)位了。最后，如果用一句話(huà)來(lái)概括帶量采購(gòu)，就是通過(guò)探索真正意義的藥品帶量采購(gòu)，打破扭曲的價(jià)格形成機(jī)制，祛瘀消腫，回歸招采本意，重塑市場(chǎng)機(jī)制作用下的藥價(jià)形成機(jī)制。