］在醫(yī)療控費(fèi)的大方向下，作為中國整體醫(yī)療開支40%以上的藥品市場始終是政策密集出臺的重中之重，國家醫(yī)保局近期的帶量采購新政對藥品市場的發(fā)展影響深遠(yuǎn)。與之前的招采和支付完全分離的方式不同，此次的改革不僅由支付方來主導(dǎo)招采，而且藥品的招采和使用量全面掛鉤并以醫(yī)保為主要的獎懲措施來制約醫(yī)院在最終使用層面的規(guī)避性措施。

自從2015年以來，在藥品采購領(lǐng)域確立以量換價的模式，藥價談判不再僅局限于省一級，而是在中央層面設(shè)置高價藥談判平臺，并鼓勵各個省市或幾個地級市組成GPO采購聯(lián)盟，總體上還是希望以帶量采購的方式來誘導(dǎo)和逼迫藥企進(jìn)一步降低藥品價格，從而降低醫(yī)保在藥品上的開支。

但是，第一，各個地市的帶量采購并不是在一致性評價的前提下進(jìn)行的，這導(dǎo)致部分低價中標(biāo)的藥品質(zhì)量無法得到保證，對治療效果出現(xiàn)干擾，反而有可能從總體上推高醫(yī)療費(fèi)用。第二，無論是高價藥談判還是GPO采購，到了各個醫(yī)院之后，受制于藥占比和醫(yī)院的自身利益，經(jīng)常無法保證用量，醫(yī)院在實際使用層面常常規(guī)避低價藥，依舊使用高價藥，這導(dǎo)致“降價死”的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，帶量采購的效果大打折扣。第三，藥品的招采和支付方分離，導(dǎo)致醫(yī)保被動支付，對藥品價格和藥品使用合理與否毫無干預(yù)能力。

此次醫(yī)保局的帶量采購不僅是延續(xù)之前的以量換價的模式，還著力解決上述的三個問題，拿出中國最重要的11個城市的藥品市場的聯(lián)合采購來和藥企談判，并僅限于通過仿制藥一致性評價的品種，在保證藥品產(chǎn)能的前提下推動醫(yī)院的使用量獲得保證。隨著醫(yī)保對藥品價格和用量的掌控能力加強(qiáng)，最終反向倒逼醫(yī)療服務(wù)行為的改變，從而攻堅醫(yī)改最大的難點(diǎn)——醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動力。

由于中國長期壓制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的上漲，醫(yī)生以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象無法遏制，醫(yī)療服務(wù)的價值完全附著于產(chǎn)品的價值上。如果不能徹底改變醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動力問題，醫(yī)改雖然能收一時之效，但服務(wù)方仍然會想盡辦法來獲取其他收益，如何在制度和支付上扭轉(zhuǎn)醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動力較為關(guān)鍵。

雖然醫(yī)改已經(jīng)強(qiáng)制要求公立醫(yī)院取消藥品加成，降低藥占比，降低藥品耗材占比。取消藥品加成將藥品部門成為醫(yī)院的成本中心而非利潤中心，通過降低藥占比來降低醫(yī)生對病人開藥的沖動，減少不必要的藥品開支，降低藥品耗材比則有助提升醫(yī)院運(yùn)營的效率，從而降低醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

但是，公立醫(yī)院的服務(wù)性收入長期以來維持低價，短期內(nèi)大幅度提高仍有一定的難度，總體仍存在一定的缺口。而且，公立醫(yī)院長期以來不計成本的擴(kuò)張引發(fā)了醫(yī)療成本居高不下，快速降低成本的難度還比較大。為了符合政策的要求，又要維持原先的發(fā)展態(tài)勢，公立醫(yī)院急需轉(zhuǎn)嫁自身的成本并將損失盡可能的彌補(bǔ)回來。因此，在目前這樣的局面下，供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)獲得了公立醫(yī)院的青睞。公立醫(yī)院不僅將藥房、采購和其他相關(guān)成本甩給供應(yīng)鏈，還需要供應(yīng)鏈公司按照一定的比例向其提供收益分成或固定上繳收益。這對公立醫(yī)院來說，不僅可以將零差率下的部分成本直接砍掉，還可以再次從中獲取收益，絲毫不影響自身的發(fā)展。

為了解決這個問題，醫(yī)保局通過聯(lián)合采購事實上不僅控制了藥價，還進(jìn)一步壓制了公立醫(yī)院規(guī)避政策的模式。由于聯(lián)合采購直接面向藥企，未來直接從藥企向醫(yī)院供貨，不存在流通商的空間，只有配送商的角色，這等于掐斷了供應(yīng)鏈模式的命脈。醫(yī)院需要開辟其他渠道獲得藥品利益，未來的博弈值得進(jìn)一步觀察。

同時，由于聯(lián)合采購限制在已經(jīng)通過一致性評價的藥品，這意味著在保證藥品質(zhì)量的前提下會取最低價，這也意味著醫(yī)生的處方權(quán)大大受限。雖然此次只拿出70%的體量來試點(diǎn)，但剩余的30%市場畢竟要狹窄很多，醫(yī)生無法通過直接掌握的處方權(quán)來決定使用哪種藥物，這意味著藥企即使不再給予醫(yī)生灰色收益也能推動藥品的使用量。這帶來了幾個明顯的變化：

第一，一旦聯(lián)合采購全面推開，醫(yī)生處方權(quán)勢必受限明顯

醫(yī)生在藥品的利益將受到有力制約，這迫使其改變自身的經(jīng)濟(jì)動力，不得不更關(guān)注服務(wù)性收入和其他非藥品收入（比如繼續(xù)加大檢查收入）。

第二，醫(yī)院和醫(yī)生的利益開始出現(xiàn)更多的對立

由于帶量采購要求醫(yī)院必須完成采購量，而醫(yī)生則只有從剩余的30%才能獲得利益，這勢必加大兩者之間的矛盾，從而推動醫(yī)院去積極主動的管理醫(yī)生的醫(yī)療行為。這與之前醫(yī)院也能從藥品獲利是完全不同的，特別是在藥品零加成之后，醫(yī)院通過供應(yīng)鏈業(yè)務(wù)依然能獲得藥品收益，醫(yī)院對醫(yī)生的醫(yī)療行為往往是不愿意過問。但由于涉及到醫(yī)保的總額，這關(guān)系到醫(yī)院的生存，醫(yī)院管理的積極性被迫加大。

第三，藥企的營銷模式被迫改變

無論是內(nèi)資藥企的帶金銷售還是外資藥企的學(xué)術(shù)推廣，本質(zhì)是將醫(yī)生的利益捆綁在藥品上。隨著藥品使用的控制權(quán)上收，藥企的傳統(tǒng)推廣模式都已經(jīng)無效，只有直接和政府談判才能奏效。藥企需要考慮是否要保留龐大的藥代和所謂的學(xué)術(shù)推廣人員，這是20多年來對藥企營銷最大的沖擊。

總體上來看，決策權(quán)的上移意味著醫(yī)院傳統(tǒng)的勢能正在削弱。隨著藥品采購和使用上的限制越來越強(qiáng)，大醫(yī)院的發(fā)展模式迎來變化，未來對藥品的收入依賴將不得不逐步降低。如果政策能夠持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)收入并引導(dǎo)醫(yī)生的陽光收入，雙管齊下來解決醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動力問題，將會真正推動醫(yī)藥分開，改變當(dāng)前扭曲的醫(yī)療市場。