為探討醫(yī)保管理下的醫(yī)藥價格改革的政策思路，助力中國特色醫(yī)療保障制度建設，《中國醫(yī)療保險》雜志社在湖北武漢舉辦醫(yī)改北京論壇（第十三期），以“醫(yī)保管理下的醫(yī)藥價格形成機制”為題展開專題研討和互動交流?，F(xiàn)將會議專家觀點綜述如下：

與會專家一致認為，自新一輪醫(yī)改以來，醫(yī)藥價格一致都是社會關注的重點。醫(yī)藥價格被視為導致民眾看病貴的重要原因，并將醫(yī)藥價格貴歸結(jié)于價格形成機制的扭曲。昂貴的醫(yī)藥價格，一方面加重了患者的個人負擔，另一方面也影響到醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性，同時也直接關系著醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的自身利益。因此，醫(yī)藥價格形成機制成為了社會輿論和專家學者討論的熱點，也成為了政府規(guī)制和醫(yī)保治理的難點。

而新成立國家醫(yī)保局所帶來的醫(yī)保治理體系的重大變革為探索形成合理的醫(yī)藥價格形成機制提供了契機。一方面，整合的國家醫(yī)保局意味著新一輪三醫(yī)聯(lián)動改革的契機，是醫(yī)藥價格改革的重要時間窗口；另一方面，新醫(yī)保局整合了多個部門的醫(yī)保相關職能，這些職能的聯(lián)動和配合，意味著醫(yī)保局將在醫(yī)藥價格改革、藥品集中招標采購、醫(yī)保支付方式改革等方面將有一系列新的舉措。

醫(yī)藥價格形成機制發(fā)展歷史和現(xiàn)狀

一.藥品價格的改革歷史和現(xiàn)狀

1.發(fā)展和改革歷史

回溯歷史，自1949年到改革開放前的計劃經(jīng)濟時期，藥品價格完全執(zhí)行政府定價。改革開放后到1996年間，為適應社會主義市場經(jīng)濟體制改革，政府逐步放開了藥品價格的政府管制。除極少數(shù)基本藥品和中藥材外，其余藥品都由市場定價。但是，由于諸多原因，這一時期藥品價格飛漲，流通秩序混亂，加之醫(yī)院公益性撥款不到位等原因?qū)е铝艘幌盗袉栴}。因此，自1996年開始，政府再次對藥品價格進行管制。但是，新的管制又導致了諸多問題。

2015年，藥品價格再次放開。自該年6月起，發(fā)改委取消絕大多數(shù)藥品的政府定價，轉(zhuǎn)為按照分類管理的原則、通過不同方式由市場形成價格。這一時期，政府角色從直接定價轉(zhuǎn)為價格監(jiān)管。有專家提出，這一時期國家對藥品價格的規(guī)制的目的是使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用，建立以市場為主導的藥品價格形成機制，最大限度減少政府對藥品價格的直接干預。同時，堅持放管結(jié)合，強化價格、醫(yī)保、招標采購等政策的銜接，同步強化醫(yī)藥費用和價格行為綜合監(jiān)管。取消了大部分藥品的最高零售限價，對于醫(yī)保目錄內(nèi)的品種考慮引入醫(yī)保支付價（標準），具有壟斷性質(zhì)的品種進行談判。發(fā)改委則主要進行價格行為監(jiān)管。

在藥品取消政府定價后，圍繞藥品價格問題，在深入推進醫(yī)改過程中，我國已經(jīng)實施了諸如“零差價銷售”、“兩票制”、“國家談判”（醫(yī)保目錄準入談判和公立醫(yī)院談判）、“一致性評價”等一系列的政策措施，也取得了一定的成效。新成立的國家醫(yī)保局，也在抗癌藥品降價、抗癌藥品談判準入以及國家藥品集中采購試點幾個方面進行了探索。

2.現(xiàn)狀

專家們認為，我國藥品價格形成機制的現(xiàn)狀與我國現(xiàn)處的發(fā)展階段有關。我國仍處于計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型過程中，當前的醫(yī)藥服務市場并非完全市場化的狀態(tài)。藥品價格形成機制也既不是完全的市場化，也不是政府過度干預的狀態(tài)，仍在尋找政府角色和市場作用之間的平衡。特別是受到醫(yī)療服務公益性概念的限制和約束，政府難以從醫(yī)藥服務市場中退出，醫(yī)療機構(gòu)也難以市場化運營，直接導致了公立醫(yī)療機構(gòu)的壟斷地位。公立醫(yī)療機構(gòu)成為最主要的藥品銷售場所，加之其公益性單位和公立機構(gòu)的特點，薪酬和定價機制機制的扭曲，最終表現(xiàn)為醫(yī)藥服務價格機制的扭曲和醫(yī)療行為的異化。

有專家強調(diào)，在當前公立醫(yī)院主導服務市場的狀態(tài)下，醫(yī)藥價格本身就是一種行政管制的體系。目前，一些引路探索式而非系統(tǒng)式的引入市場機制的改革探索并未成功，整個醫(yī)藥價格機制仍然扭曲。

3.當前招標采購機制的尷尬

專家們都強調(diào)，當前的政府藥品招標采購和價格管理方式已經(jīng)走到了盡頭，亟待調(diào)整。新的醫(yī)保局如若繼續(xù)延續(xù)這一方式，仍難以擺脫當前政府招標的困境。傳統(tǒng)政府招標采購的困境被專家們形象的描述為招標部門很辛苦、但是政府及相關部門不滿意、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員不滿意、患者不滿意的情況。同時，傳統(tǒng)政府招采還存在“唯低價是取”、“只招不采”、“招而不供”等諸多問題。

有專家強調(diào)這一困境源自政府當前組織的招標采購是由政府招標機構(gòu)替具體使用藥品的醫(yī)療機構(gòu)做主，直接幫醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計藥品種類和用量并代為招標，有越俎代庖的嫌疑。這完全不同于醫(yī)療機構(gòu)主動委托社會機構(gòu)依據(jù)自身需求和所提參數(shù)招標的方式。同時，每次招標都是興師動眾，全國所有廠家參與，很難做到一年一次，因此很多時候都是幾年才招一次，導致新藥難以通過招標的方式進來市場。而對于招標價格，醫(yī)療機構(gòu)都清楚實際價格需要以線下實際價格為準，招標產(chǎn)生的價格基本都是過高價格或有問題的價格。

二.醫(yī)療服務定價機制現(xiàn)狀和問題

目前，醫(yī)療服務定價采取的是成本核定的方法。簡言之，就是在扣除醫(yī)院財政補貼情況下、以醫(yī)療服務成本為基礎核定醫(yī)療服務收費標準（價格）。但是這一思路僅理論上可行，實踐中有一系列技術(shù)問題。一是關于財政補貼的扣除，往往在制定價格時并不知曉未來財政補貼具體數(shù)額、增長方式和速度，只能通過假設的補貼額來測算成本，難保準確。二是無法獲得真正的成本，盡管理論上可以成本核算，但在當前不合理醫(yī)療情況下，所測算的成本并不真實，能否作為定價依據(jù)也尚有疑問。三是除技術(shù)問題外，價格調(diào)整還取決于宏觀經(jīng)濟環(huán)境，受制于民眾承受能力和滿意度等因素。這些都導致了成本定價結(jié)果的偏差。同時，有專家提出國際上通用的醫(yī)療服務參照定價方式，由于我國公立醫(yī)院的壟斷、私立醫(yī)療服務市場的發(fā)育不健全，也難以應用。

因此，當前的醫(yī)療服務價格呈現(xiàn)如下情況：一是結(jié)構(gòu)性的價格扭曲，絕大多數(shù)醫(yī)療服務的價格不能反映真實成本及成本的上漲，只有極少數(shù)新項目和器械因定價較晚可以參照成本，甚至存在實際收費高于成本的情況。很多大型儀器檢查項目收費高于成本，但大部分醫(yī)療服務特別是勞務性項目價格普遍低于實際成本。二是扭曲的價格，導致了醫(yī)療行為的扭曲，如大處方，零差率銷售和藥占比考核后增加檢、驗等服務降低藥占比，即所謂高收益醫(yī)療項目（檢查等）過度提供的問題。三是藥品零差率后，醫(yī)療行為扭曲依然存在。有專家強調(diào)零差率實施后，藥占比、藥品費用下降沒有預期大，甚至很多地方隨著醫(yī)療服務收費價格的調(diào)整帶來了新一輪醫(yī)療費用增長。而這些結(jié)構(gòu)性扭曲已成為威脅醫(yī)保發(fā)展和民眾參保滿意度的巨大障礙。

重慶和江蘇的具體做法及國際經(jīng)驗

一.重慶：基于公共交易平臺、價格信息透明和引導的模式

重慶藥品交易所（后簡稱“藥交所”）應2009年新醫(yī)改要求成立，主要負責相應藥械的電子交易服務。成立藥交所的初衷是希望通過交易所方式實現(xiàn)市場形成價格，而非人為干預價格，以規(guī)避傳統(tǒng)招標采購方式的困境。因此，藥交所的功能定位為第三方全流程的醫(yī)藥電子交易公共平臺，將藥械采購的網(wǎng)上注冊、定單、簽約、競價、議價、結(jié)算、評價整個過程電子化和網(wǎng)絡化。

簡言之，重慶就是依托藥交所全流程的信息平臺，實現(xiàn)交易全過程留痕、可追溯。同時，采取給予價格信息（全國最低價）引導市場之間競爭的方式，實行供需自主協(xié)商采購為主，政府帶量采購為輔的方式。社會反映大的、或與藥店價格差異大的，則通過招標方式降價。高值耗材則是給出參考價格，由供需雙方自主談判采購。

1.具體做法

第一，搭建第三方醫(yī)藥電子交易平臺，具體涵蓋五個子平臺。前兩個分別是醫(yī)藥企業(yè)與公立醫(yī)療機構(gòu)的直接交易平臺和藥店、診所、民營醫(yī)院及民眾購藥的電商平臺，這源自公立和私立醫(yī)療機構(gòu)的不同價格體系。藥交所未來希望隨著公立和私立醫(yī)療機構(gòu)價格體系的逐步趨同，歸并這兩個平臺。三是構(gòu)建買賣雙方的支付結(jié)算平臺，用以保障價格信息的真實和準確，防止價格失真。四和五是可供回溯的醫(yī)藥智能物流信息平臺，以及服務于政府監(jiān)管、三醫(yī)聯(lián)動和政府決策的醫(yī)藥大數(shù)據(jù)平臺。物流平臺可追溯藥品從廠家到企業(yè)、醫(yī)院、患者的全過程。同時，大數(shù)據(jù)分析可以篩選出最需監(jiān)管的部分，提高監(jiān)管效率，同時也更有利于平臺市場價格的形成。各監(jiān)管部門、各醫(yī)院也可依據(jù)需求、依托系統(tǒng)統(tǒng)計分析。

第二，建立一整套電子交易的制度框架體系，涵蓋1個辦法、7項規(guī)則，10個配套文件。具體由政府發(fā)布，藥交所遵照執(zhí)行，盡可能杜絕人為操作，保障機構(gòu)人員安全。

第三，構(gòu)建藥品器械市場價格形成機制和規(guī)則。機制堅持政府主導和市場機制相結(jié)合，探索形成“平臺交易”和“帶量采購”相結(jié)合的交易機制。一是建立與全國市場價格聯(lián)動的平臺產(chǎn)品入市參考價,藥品取全國最低價作為入場價；高值耗材則取全國最低和最高價作為參考價。二是由醫(yī)療機構(gòu)或區(qū)縣行使選擇、議價和采購權(quán)，醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)在平臺上進行競價和議價；三是接受政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體、采購聯(lián)合體的委托，針對部分產(chǎn)品開展談判議價、集中帶量采購等。招標和帶量采購針對價格明顯異常的產(chǎn)品。

第四，健全了交易綜合監(jiān)管評價體系，防范市場失靈。藥交所由管理委員會負責監(jiān)督整個交易所和市場規(guī)則的制定。每個區(qū)縣成為一個采購聯(lián)合體，共同談判采購，負責監(jiān)管轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)藥品采購行為及藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)履行合同的情況。

2.效果

目前，藥交所有約1.7萬家會員，其中七千多家為醫(yī)藥企業(yè)。交易品種涵蓋非基藥、基藥、低值耗材、高值耗材、檢驗試劑和基礎醫(yī)用設備等六大類產(chǎn)品，10萬余個品規(guī)（含國家數(shù)據(jù)庫中沒有，后來增補的內(nèi)容）。年交易量約300億元，形成了不同質(zhì)量層次、不同價位、多品種匯聚的“網(wǎng)上醫(yī)藥超市”。

從效果上看：一是通過網(wǎng)上交易方式，節(jié)約了企業(yè)參與招標的交通等成本；二是通過市場形成的方式平抑了價格，也在一定程度上規(guī)避了追求最低價的弊端（如招標死）；三是以全流程留痕、可追溯、提高透明度的方式，強化了相關部門的監(jiān)管，進一步規(guī)范了流通秩序。四是通過大數(shù)據(jù)分析排名靠前的藥品及相應藥品的價格排位，并與監(jiān)察委合作等方式，減少了行業(yè)的腐敗。五是將保障藥品供應放在首位，保障了藥品的供應。但是，仍然存在部分藥品招標死的問題。

二.江蘇：分類招標采購的典型方式

江蘇是按照2015年7號和70號文要求進行分類采購的典型模式。

1.具體做法

首先設定五類采購目錄。一是用量大（年銷售額在500萬以上）的藥品目錄，約1600個品種，占總使用金額的85%左右。二是低價藥品目錄。三是急搶救藥品集中采購目錄、急搶救藥品直接掛網(wǎng)采購示范藥品。四是婦兒專科非專利藥品直接掛網(wǎng)采購示范藥品。五是用量小的藥品目錄。

隨后，針對采購目錄內(nèi)藥品2014年采購金額的高低、投標企業(yè)的數(shù)量、藥品的屬性設定不同的采購方式。一是針對采購金額年500萬以上，評審分組有三家以上企業(yè)的產(chǎn)品，采取雙信封方式競價采購。二是議價采購，針對采購金額年500萬以上的獨家生產(chǎn)、只有1或2家企業(yè)投標的藥品。三是限價掛網(wǎng)采購，針對采購金額年500萬以下，通過經(jīng)濟技術(shù)標評審的藥品；及低價藥品目錄內(nèi)的藥品。四是對急（搶）救類藥品、婦兒專科非專利藥品，直接掛網(wǎng)。五是備選采購，針對未入圍的特殊藥品，根據(jù)臨床需求，經(jīng)評審委員會組織專家研究后，供醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)價格談判。六是詢價采購，針對通過以上多種方法招不來、卻是必須的藥品，詢價采購。七是備案采購，對未集中采購的藥品或新上市的藥品，臨床確需，可備案采購。

評審環(huán)節(jié)，在專家?guī)熘须S機抽取專家組成評審專家組。依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)用藥特點和質(zhì)量要求分四組，按組確定產(chǎn)品。分組目的是保證不同層次用藥需求，既滿足省級大醫(yī)院，也滿足基層衛(wèi)生院。評審采用雙信封方式，先質(zhì)量、后價格。同時，為解決之前招標過于關注價格、“劣藥”驅(qū)逐“良藥”的情況，招標時質(zhì)量標得分最高的廠家，不參加價格（商務標評審）標，直接參加競價和議價，以保證藥品質(zhì)量。

2.效果

目前，江蘇藥品采購有403家二級以上醫(yī)院，525家配送企業(yè)，2135家生產(chǎn)企業(yè)，網(wǎng)上采購品種10158個，采購額近500億。

從效果看，原本高速增長的疫苗、藥品費用得到了有效的遏制，藥品采購金額增幅逐步下降，2016年為7.42%；人均門急診藥品費用增長逐步持平或者停止，出院患者人均藥品費用出現(xiàn)小幅下降，醫(yī)院藥占比明顯下降從42%下降到36%。但是，從采購藥品價格分布看，低價藥占比不斷下降，高價藥占比越來越高，醫(yī)院仍傾向于使用高價藥。

三.國際經(jīng)驗

有專家提出可以參考藥品價格形成機制的國際經(jīng)驗。

第一，政府規(guī)制醫(yī)藥服務市場是常態(tài)，但是多非經(jīng)濟目的，更多是社會目的，基本辦法為市場替代和市場矯正。但是，規(guī)制很復雜，雖然針對市場失靈實施，但是政府手段也有政府失靈的現(xiàn)象。

第二，建議認真學習世界衛(wèi)生組織的藥品價格形成機制的指南。指南的主要內(nèi)容包括：應基于本國的衛(wèi)生體系特點、目的、背景綜合使用多種定價方法；應將定價政策、程序、決策透明化；定價政策需要有合理的法律框架、治理和管理結(jié)構(gòu)，并輔以相應的技術(shù)能力，而這些內(nèi)容需要定期的回顧、評價、修正。為了促進可負擔藥物的應用，應從供給和需求兩個方面制定綜合政策；定價政策需要有效的執(zhí)行和落實；需要采取可行的政策促進高質(zhì)量仿制藥的使用，從而增加可及性和可負擔性；應當通力合作促進定價政策信息、政策影響和價格水平的交換共