國家醫(yī)療保障局于8月17日發(fā)布了《關(guān)于發(fā)布2018年抗癌藥醫(yī)保準入專項談判藥品范圍的通告》，文件中確認12家企業(yè)的18個品種納入2018年抗癌藥醫(yī)保準入專項談判范圍。

這18個藥物之所以能入圍，核心還是有研究數(shù)據(jù)支持，確實是有效的藥物。為了方便大家保存查閱，我們將18種藥物按照適應(yīng)癥重新排序整理（肺癌，其它實體瘤，非實體瘤三類）。昨天介紹了6個藥品，可查閱：逐一詳解！18種抗癌藥進入專項談判，它們好在哪兒？（上）今天繼續(xù)介紹第二部分6個藥品。

西妥昔單抗是針對EGFR蛋白的抗體藥物，能阻止EGFR信號通路活性，從而控制癌細胞生長。但是它和肺癌里常用的EGFR靶向藥物，比如易瑞沙和泰瑞沙，非常不同。

一方面，它是大分子抗體藥物，必須注射使用，而肺癌靶向藥物是小分子，可以口服。另一方面，西妥昔單抗雖然也是EGFR抑制劑，但它并不能有效抑制EGFR突變的癌細胞，這點和專門用于EGFR突變肺癌患者的靶向藥物完全相反。這些不同，既和兩類抑制劑迥然不同的起效機理有關(guān)，也和肺癌/結(jié)直腸癌細胞的生物學有關(guān)，這里就不展開了。

西妥昔單抗的使用越來越精準。它最開始被批準用于所有的晚期結(jié)直腸癌患者，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，它對有些患者有效，但對有些患者完全無效，而且看起來和EGFR基因本身表達與否無關(guān)，那到底是為啥呢？

隨著科研進步，尤其是基因檢測的普及，科學家終于發(fā)現(xiàn)，原來和另一個基因KRAS有關(guān)。如果結(jié)直腸癌細胞攜帶KRAS基因突變，那它的生長就完全不依賴EGFR信號通路，因此西妥昔單抗這種EGFR抑制劑就完全無效。相反，如果它沒有KRAS突變，那EGFR信號通路通常就比較重要，西妥昔單抗配合其它藥物聯(lián)合治療就可能起效。

臨床研究數(shù)據(jù)發(fā)表在2008的《新英格蘭醫(yī)學雜志》上，從下面的生存曲線可以明顯看出西妥昔單抗對有沒有KRAS突變的結(jié)直腸癌患者效果是截然不同的。

正因為如此，2009年，F(xiàn)DA修訂了西妥昔單抗的使用標準：只用于無KRAS基因突變的癌癥治療。這是歷史上第一個針對非藥物靶點的基因檢測來指導癌癥用藥的案例。

瑞戈非尼在美國被批準用于治療結(jié)直腸癌（2012年），胃腸間質(zhì)瘤（2013年）和肝癌（2017年）。

作為新一代多靶點抑制劑，它抑制的靶點功能非常廣，能同時調(diào)節(jié)多個重要的腫瘤功能，包括新血管生成（靶點為VEGFR，TIE2等），腫瘤生長（靶點為KIT，BRAF等），腫瘤微環(huán)境維持（靶點為PDGFR，F(xiàn)GFR等）。

和單靶點藥物比起來，這類多靶點藥物通常受益患者人群更廣，比如這個藥在結(jié)直腸癌，胃腸間質(zhì)瘤和肝癌中都展現(xiàn)出了不錯效果，但一般副作用也會更強，臨床使用的時候需要留意。

晚期結(jié)直腸癌的治療一直選擇不多，除了化療，就是抗血管生成藥物（比如貝伐單抗），EGFR野生型患者還可以選擇對應(yīng)的抗體藥物（比如西妥昔單抗）。2013年《柳葉刀》報道了瑞戈非尼的3期臨床試驗結(jié)果，顯示對標準療法耐藥的患者，接受瑞戈非尼后，延長了中位總生存期（6.4個月vs5個月）。這是少見的能延長耐藥結(jié)直腸癌患者生存時間的藥物。

2017年，瑞戈非尼在肝癌中也取得了好消息。索拉非尼是肝癌的一線用藥，但患者一段時間后通常都會耐藥，這個時候治療就很難了。大家雖然一直在嘗試各種藥物，但從來沒有在大規(guī)模臨床試驗中成功的。直到2017年，瑞戈非尼成了歷史上第一個被證明能延長索拉非尼耐藥患者生命的藥物，也成了10多年來第一個獲批的肝癌新藥。它的3期臨床試驗也發(fā)表在《柳葉刀》上，中位生存期，瑞戈非尼組是10.6個月，而對照安慰劑組是7.8個月。

奧曲肽是人工改造天然生長抑素的衍生物，其生理作用與天然生長抑素相似，包括抑制生長激素功能，抑制胃酸、胰酶、胰高血糖素和胰島素的分泌，減少內(nèi)臟血流量，降低胃腸道運動，等等。

胃腸胰分泌腫瘤會分泌出各種各樣的激素，帶來很多臨床癥狀，使用奧曲肽，雖然并不直接殺死癌細胞，但能顯著緩解分泌腫瘤帶來的各種癥狀，有些時候也是可能救命的。

早在90年代，奧曲肽就開始應(yīng)用于臨床就已經(jīng)出現(xiàn)，因此積累的大量的數(shù)據(jù)，這里僅僅舉一些例子。

血管活性腸肽瘤，它會過量產(chǎn)生血管活性腸肽（VIP），導致嚴重的腹瀉。奧曲肽能緩解腹瀉，從而提高患者的生活質(zhì)量。

胰高糖素瘤，具有特征性的壞死游走性皮疹，多數(shù)患者使用奧曲肽后能得到顯著改善。

胃泌素瘤，會產(chǎn)生慢性胃泌素，它會刺激胃酸分泌過多，從而引起反復發(fā)作的消化性潰瘍。使用奧曲肽（經(jīng)常與H2受體拮抗劑聯(lián)合使用），能緩解一大半患者的胃酸分泌過多，改善臨床癥狀。

生長激素釋放因子腺瘤，一種罕見的能大量分泌生長激素釋放因子的腫瘤。病人會出現(xiàn)肢端肥大癥。使用奧曲肽能緩解癥狀，甚至讓增大的垂體縮小。

那啥是奧曲肽微球呢？簡單的說，它屬于長效奧曲肽。奧曲肽與其他多肽藥物一樣，在體內(nèi)半衰期非常短，按小時計，因此，要起效就必須一天注射三次。由于它需要長期用藥，每天去醫(yī)院打三針的話，患者依從性很差！

為了解決這個問題，諾華制藥開發(fā)出了奧曲肽微球。微球?qū)儆趧?chuàng)新劑型的一種，它能幫助延長藥物半衰期，提高藥物效果，增強藥物靶向性，降低副作用等。奧曲肽微球也不例外，它極大提高了奧曲肽的半衰期，讓給藥周期，從一天3次，延長到了4周1次，也就是一個月只需要打一針，優(yōu)勢不言而喻！

奧曲肽微球因此成為了一個重磅藥物，2016年全球銷售額達到16億美金，僅在中國就接近1個億！但它一萬塊一支的價格，讓中國老百姓承受起來壓力巨大，如果能通過醫(yī)保談判大幅降價，對急需此類藥物的患者將是巨大的福音。

《柳葉刀》2011年發(fā)表3期臨床試驗結(jié)果顯示，作為二線治療，阿昔替尼和索拉非尼相比，無進展生存時間更長（6.7個月對4.7個月）。對一線治療用細胞因子療法的患者效果尤其好，不過要注意控制副作用。

這倆藥無論作用機理，適應(yīng)癥或是臨床效果都很像，因此就一起介紹了。

我們都知道，腫瘤細胞是生長很快的，這過程需要大量的養(yǎng)料，包括氧氣，葡萄糖，蛋白質(zhì)等等。養(yǎng)料哪里來呢？和身體其它器官一樣，主要來自血液循環(huán)。

因此，伴隨著腫瘤生長，就必須不斷有新的血管生成，才能把氧氣，養(yǎng)料等必備資源源源不斷地輸送到腫瘤組織。舒尼替尼和培唑帕尼這樣的抗血管生成靶向藥，能抑制新血管生成，從而控制腫瘤生長。由于腎癌對新血管特別依賴，目前舒尼替尼和培唑帕尼主要戰(zhàn)場就是腎癌治療。

舒尼替尼優(yōu)先上市。2007年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的國際3期臨床試驗結(jié)果顯示，舒尼替尼的中位無進展生存期是11個月，而當時的標準療法干擾素只有5個月。目前，舒尼替尼是國內(nèi)外指南一致推薦的晚期腎癌一線治療用藥。

培唑帕尼來得晚一點，但同樣效果顯著，數(shù)據(jù)同樣發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上。它完勝干擾素，生存期和舒尼替尼不相上下，同時還展示了一些特別的優(yōu)勢，比如疲乏、手足綜合征和血小板減少等副作用更少。這讓它可以連續(xù)口服給藥，中間無需停藥，因而讓用藥更加便捷，患者依從性更高。