全民醫(yī)保時代給醫(yī)保監(jiān)控體系提出了更為嚴格的監(jiān)管要求。醫(yī)保服務醫(yī)師制度的建立將醫(yī)保監(jiān)管對象從醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員，是健全綜合監(jiān)管體系、加強醫(yī)保監(jiān)管的重要方式手段。臨床醫(yī)師需要從思想觀念、行政管理部門、服務規(guī)范、診療行為審核依據(jù)、溝通對象及內(nèi)容、信息平臺的使用、加強處方權(quán)限的管理等方面實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師角色的轉(zhuǎn)變，才能更好地做好醫(yī)保醫(yī)師服務。此外醫(yī)院醫(yī)保管理應做好相應配套措施，醫(yī)保經(jīng)辦部門應不斷完善醫(yī)保服務醫(yī)師制度，健全醫(yī)保監(jiān)管體系。

隨著我國醫(yī)保制度的建立與不斷完善，我國已經(jīng)進入全民醫(yī)保時代。醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)化發(fā)展與民生密切相關，醫(yī)保監(jiān)管的體系建設和實施手段越來越得到關注與重視。2014年8月人社部發(fā)布《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》，意見中強調(diào)要“將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務人員”。醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管進一步前移至醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師層面，可有效減少醫(yī)療保險違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，保障參保人員權(quán)益、維護醫(yī)?；鸢踩?、推進深化醫(yī)改。

面對嚴格的醫(yī)保監(jiān)管，醫(yī)院醫(yī)保管理面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，其重要性也日漸凸顯。探索醫(yī)院醫(yī)保的精細化管理，運用科學管理方法加強醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部管理，提高醫(yī)保醫(yī)師的自我約束與自律能力，是醫(yī)院平衡自身發(fā)展與醫(yī)保關系的有力舉措。而臨床醫(yī)師如何實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，更好地勝任醫(yī)保醫(yī)師是必須思考的一個問題。

醫(yī)保服務醫(yī)師的定義

醫(yī)保服務醫(yī)師，也稱醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師，是指醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中為參保人提供醫(yī)療服務的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。實行醫(yī)保服務醫(yī)師管理，是醫(yī)保將監(jiān)管對象從醫(yī)療機構(gòu)向醫(yī)務人員延伸的重要措施。構(gòu)建醫(yī)保服務醫(yī)師制度旨在維護基本醫(yī)療保險運行秩序和基金安全，規(guī)范醫(yī)保就醫(yī)診療行為，促進醫(yī)保誠信體系建設。

構(gòu)建醫(yī)保服務醫(yī)師制度的必要性

是健全綜合監(jiān)管體系、加強醫(yī)保監(jiān)管的重要方式手段

我國醫(yī)療保險起步較晚，其發(fā)展初期工作重點主要為構(gòu)建我國醫(yī)療保險制度及擴大醫(yī)保的覆蓋面。隨著全民醫(yī)保制度的建立，醫(yī)保體系“重經(jīng)辦、輕監(jiān)管”的問題日趨凸顯，醫(yī)保監(jiān)控體系建設滯后，經(jīng)辦機構(gòu)因同時兼顧經(jīng)辦、監(jiān)管的雙重職責，未能充分發(fā)揮監(jiān)管的作用[4]。醫(yī)保服務量劇增，醫(yī)保監(jiān)管的風險也不斷加大，醫(yī)師層面出現(xiàn)的違規(guī)、違法、不合理的醫(yī)療服務行為也不斷增多。醫(yī)保服務醫(yī)師制度的建立即是為防控醫(yī)保風險，從源頭上遏制醫(yī)療服務不規(guī)范行為的有力舉措，有利于健全我國醫(yī)保綜合監(jiān)管體系，是加強醫(yī)保監(jiān)管的重要方式手段。

促進醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)強化對科室及醫(yī)師的監(jiān)管

全民醫(yī)保制度的建立使醫(yī)保基金的安全和可持續(xù)發(fā)展成為社會關注的焦點，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)采取了多種措施加大了對醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，如總額考核指標、引入第三方機構(gòu)（保險公司）審核、智能審核監(jiān)控系統(tǒng)等。傳統(tǒng)的醫(yī)保監(jiān)管僅僅將責任落實到醫(yī)療機構(gòu)[5]，醫(yī)院醫(yī)保管理也僅限于醫(yī)院、職能部門、臨床科室三級層面管理。而醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)生，本人的處罰則由醫(yī)療機構(gòu)各自確定，依賴于科室、醫(yī)師對醫(yī)保的重視度，即便處罰到醫(yī)師本人，也僅局限于醫(yī)保拒付違規(guī)金額、處以罰金等，因沒有涉及到醫(yī)生處方權(quán)限、職稱評審等涉及診療行為的切身利益而難以起到實質(zhì)性的觸動。引入醫(yī)保服務醫(yī)師制度，將醫(yī)師監(jiān)管考核同時納入醫(yī)療機構(gòu)考核，是強化醫(yī)療機構(gòu)管理的切入點，促使醫(yī)療機構(gòu)必須將三級醫(yī)保管理繼續(xù)深入到醫(yī)師管理層面。

增強醫(yī)師自我約束意識

醫(yī)保服務醫(yī)師制度的構(gòu)建使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療行為的監(jiān)管由對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管進一步前移至對提供醫(yī)療服務行為的醫(yī)師的監(jiān)管，是醫(yī)保由面到點的精細化管理的轉(zhuǎn)變,對提高醫(yī)保管理水平有重要的促進作用。醫(yī)保服務醫(yī)師制度通過信息化管理平臺，對醫(yī)師的執(zhí)業(yè)信息、診療行為進行直接監(jiān)控、提醒、考核等管理[6]，使醫(yī)療機構(gòu)的各項診療行為落實到人，增強了醫(yī)師的自我約束意識，促進其積極主動學習各項醫(yī)保規(guī)定與管理的法律法規(guī)，規(guī)范自身診療行為，從而提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量與安全，也進一步提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

提高醫(yī)師主動參與醫(yī)院醫(yī)保管理的積極性

原有的醫(yī)保管理考核體系僅對醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行考核，即是醫(yī)療機構(gòu)也僅僅將指標落實到臨床科室，極少醫(yī)療機構(gòu)會對醫(yī)師進行考核。醫(yī)生沒有控制醫(yī)療費用的主動性，大處方、過度醫(yī)療、藥物濫用等不規(guī)范醫(yī)療行為造成醫(yī)?；鸫罅坎槐匾膿p失。實施醫(yī)保醫(yī)師制度后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可直接對醫(yī)師的醫(yī)療行為進行量化考核，根據(jù)考核結(jié)果進行獎勵和懲罰，并影響其執(zhí)業(yè)及職稱晉升等切身利益，提高了醫(yī)師的主人翁意識，使醫(yī)師主動參與到醫(yī)保過程管理中，履行其在醫(yī)院醫(yī)保管理中的責任和義務，對自身醫(yī)療服務行為進行規(guī)范，避免過度醫(yī)療與道德風險[7]。

對醫(yī)師服務行為監(jiān)管的連續(xù)性增強

醫(yī)保醫(yī)師制度的建立使得醫(yī)師的行為不僅僅是隸屬于醫(yī)療機構(gòu)，也與自身的醫(yī)保檔案相關，即醫(yī)師完全對自己的醫(yī)療行為負責，即使變更了執(zhí)業(yè)地點也能隨時對歷史醫(yī)療服務數(shù)據(jù)信息進行查詢，避免了醫(yī)療服務者逃避醫(yī)保處罰有機可趁，加強了對醫(yī)師服務行為監(jiān)管的連續(xù)性。

醫(yī)保服務醫(yī)師制度的主要監(jiān)管方式

當前，各地醫(yī)保服務醫(yī)師制度的主要管理內(nèi)容是通過建立醫(yī)保服務醫(yī)師資格的準入與退出制度，將醫(yī)師的醫(yī)療行為同醫(yī)保經(jīng)費的使用資格掛鉤，即醫(yī)保對無醫(yī)保服務醫(yī)師資格的醫(yī)生所進行的診療行為不予報銷。醫(yī)保服務醫(yī)師的準入資格獲得相對簡單，但對獲得準入資格醫(yī)師的服務管理較為嚴格，比如違規(guī)次數(shù)、違規(guī)性質(zhì)、對社保基金或參?；颊咴斐傻膿p害進行量化考核，嚴格扣分及懲罰標準，如警告、暫停、終止醫(yī)保醫(yī)師服務資格、及相應年限之內(nèi)不予續(xù)簽服務協(xié)議等，通過對醫(yī)保經(jīng)費使用資格對醫(yī)師進行制約，引導醫(yī)師形成良好的服務習慣和費用控制意識。

醫(yī)師從單純的臨床醫(yī)師到臨床醫(yī)師、醫(yī)保醫(yī)師雙重身份的轉(zhuǎn)變

思想觀念的轉(zhuǎn)變

醫(yī)師思想觀念的轉(zhuǎn)變是關鍵。數(shù)據(jù)顯示，我國參保居民已經(jīng)超過13億。面對如此龐大的醫(yī)保服務人群，在實施社保服務醫(yī)師管理制度后，如果醫(yī)生不加入社保醫(yī)師服務體系，未能及時轉(zhuǎn)變自身角色，導致醫(yī)保醫(yī)師資格未及時登記或因違規(guī)被取消，將沒有權(quán)限為參保人員服務，臨床醫(yī)師估計也難有用武之地。從單純臨床醫(yī)師到臨床醫(yī)師、醫(yī)保服務醫(yī)師雙重身份，醫(yī)師首先必須在思想上引起高度重視，按照醫(yī)保相關規(guī)定，提交申請及相應準入資料，通過經(jīng)辦機構(gòu)的培訓考核，積極取得醫(yī)保服務醫(yī)師資格；樹立學習醫(yī)保、重視醫(yī)保的意識，及時實現(xiàn)相應角色的轉(zhuǎn)變，才能更好適應醫(yī)保醫(yī)師制度的發(fā)展。

醫(yī)保服務醫(yī)師制度建立后，醫(yī)保部門對費用的監(jiān)管也會逐步落實細化到醫(yī)師，通過大數(shù)據(jù)分析及智能監(jiān)控軟件對長期不合理診療、費用超標異常的醫(yī)師加強監(jiān)控和管理，因此醫(yī)保服務醫(yī)師除了不斷提高自身業(yè)務水平之外，也應關注醫(yī)保的各項指標，比如醫(yī)保報銷率、患者自費率、次均費用等，主動學習應對措施，并積極參與到醫(yī)保指標管理中來。

行政管理部門的轉(zhuǎn)變

醫(yī)保服務醫(yī)師制度實行后，醫(yī)師將直接接受衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門的雙重管理。臨床醫(yī)師醫(yī)療服務的行政主管部門為衛(wèi)生部門，其主要負責執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的考核審批、執(zhí)業(yè)地點的注冊及變更、職稱的考核評定，并對醫(yī)療服務的技術性和有效性進行監(jiān)管，其關注重點是醫(yī)療服務的質(zhì)量和安全。隨著我國醫(yī)療保險制度的建立與發(fā)展，醫(yī)保部門成為了衛(wèi)生服務與支出的主要購買方，也是醫(yī)保服務醫(yī)師的行政主管部門。相比衛(wèi)生部門，醫(yī)保部門更加關注醫(yī)保基金的安全與合理使用，醫(yī)療行為是否必須、是否合理、是否有效，同時是否兼顧了效率。為了保證基金的可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)保部門還可以通過改革醫(yī)保支付方式、拒付違規(guī)費用等經(jīng)濟干預方式引導規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務者。醫(yī)保部門對醫(yī)師的直接監(jiān)管，有利于規(guī)范多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的診療行為，醫(yī)師的個人檔案信息將同時在衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保部門三方進行登記管理，即使變更執(zhí)業(yè)地點，其診療行為仍將納入醫(yī)保部門的監(jiān)管，提高了醫(yī)保監(jiān)管的連續(xù)性，有助于醫(yī)師執(zhí)業(yè)性質(zhì)由原來的從“單位人”向“社會人”、“自由人”的轉(zhuǎn)變。

服務規(guī)范的變化

臨床醫(yī)師診療規(guī)范主要是根據(jù)疾病的診療指南，臨床路徑等疾病專業(yè)基礎知識，而醫(yī)保服務醫(yī)師服務規(guī)范除疾病專業(yè)基礎知識以外，還需嚴格把握醫(yī)保政策，遵循醫(yī)保服務的各項規(guī)范，如核實醫(yī)?；颊呱矸荨榛颊咄扑]和優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品及診療項目、履行醫(yī)保各項告知義務等。醫(yī)保政策調(diào)整變化頻率較快，醫(yī)保服務規(guī)范隨之變化，因此醫(yī)保醫(yī)師必須加強醫(yī)保政策和相關規(guī)定的自我更新和學習培訓，才能做好醫(yī)?；颊叻?、避免醫(yī)保拒付和不必要的失誤。

診療行為審核依據(jù)的變化

醫(yī)保服務醫(yī)師應該詳細了解醫(yī)保對診療行為的各項審核依據(jù)。目前醫(yī)保的審核依據(jù)主要分為四類：（1）國家及地方衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的各項規(guī)定，（2）國家及地方的物價規(guī)定，（3）醫(yī)保藥品及診療目錄，（4）醫(yī)保服務協(xié)議、文件及各項醫(yī)保規(guī)定。其中臨床醫(yī)師對衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的各項規(guī)定比較熟悉，如處方管理辦法、抗菌藥品臨床應用管理辦法、電子病歷應用管理規(guī)范等各項法律法規(guī)、規(guī)定比較熟悉，而醫(yī)保醫(yī)師更加加強其他三類規(guī)定的學習和掌握，積極參加醫(yī)保部門的宣傳、教育、培訓，提高對各項規(guī)定的理解、執(zhí)行，才能在不違反規(guī)定的前提下，做好醫(yī)保診療服務。

溝通對象及內(nèi)容的改變

臨床醫(yī)師溝通對象為患者及家屬，溝通內(nèi)容主要是對疾病診療行為的交流。醫(yī)保服務醫(yī)師還應和患者及家屬就醫(yī)保報銷政策、個人負擔等情況就行溝通。此外，在醫(yī)保監(jiān)管的過程中，醫(yī)保服務醫(yī)師應配合醫(yī)院醫(yī)保部門及時與醫(yī)保審核人員及經(jīng)辦機構(gòu)加強溝通，結(jié)合臨床實際情況對不合理拒付及扣款進行申訴，必要時應充分發(fā)揮各專業(yè)醫(yī)師協(xié)會的作用，協(xié)助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對不明確、不合理、不符合醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)保政策進行修訂。

操作軟件及信息平臺的轉(zhuǎn)變

臨床醫(yī)師要熟悉掌握醫(yī)師的操作信息軟件，以便更好開展醫(yī)療行為；醫(yī)保服務醫(yī)師不僅要掌握醫(yī)療行為的操作系統(tǒng)軟件，還應熟悉醫(yī)院的各項醫(yī)保查詢、提醒、統(tǒng)計分析的信息軟件，以便更好掌握政策規(guī)定、及時規(guī)范醫(yī)療行為，充分利用信息化平臺進行自我約束、自我管理。

其他

醫(yī)保醫(yī)師還應該加強本人處方章、工號密碼的管理，避免因他人盜用對自己醫(yī)師資格造成不必要的影響；及時向醫(yī)保機構(gòu)報告醫(yī)師職稱、執(zhí)業(yè)地點變更的信息，以便醫(yī)保醫(yī)師信息與實際相符。

關于建立醫(yī)保服務醫(yī)師制度的幾點思考

醫(yī)院醫(yī)保管理配套措施

加強醫(yī)保醫(yī)師的管理，醫(yī)院還應配套相應的醫(yī)保管理措施：（1）構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保精細化管理體系，形成醫(yī)院、職能部門、臨床科室、臨床醫(yī)師四級管理體系；（2）加強院內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師政策的培訓學習；（3）充分利用院內(nèi)信息化平臺，加強對醫(yī)療行為的事前提醒、事中監(jiān)控、事后審查管理，提高院內(nèi)醫(yī)保精細化管理水平，盡量減少院內(nèi)醫(yī)師違規(guī)處罰；（4）建立院內(nèi)醫(yī)保反饋機制，對違規(guī)行為、費用超預警線等情況及時與科室及醫(yī)師溝通反饋，盡量減少醫(yī)保部門對醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)的處罰。（5）醫(yī)院應更加注重以病人為中心的服務模式,保障安全、提升質(zhì)量、改善服務、提高效率，同時還應加強衛(wèi)生經(jīng)濟學在醫(yī)院管理中的運用，平衡好醫(yī)院成本核算與發(fā)展之間的關系。

醫(yī)保服務醫(yī)師制度仍需不斷完善

醫(yī)保服務醫(yī)師制度仍需在實踐中不斷完善，如考核規(guī)定制定時應盡量細化、并具有較強的操作性、充分考慮醫(yī)學的特殊性等；建議對醫(yī)師考核實行積分管理制度，并根據(jù)考核結(jié)果建立獎懲制度，鼓勵醫(yī)師規(guī)范自身行為，并從中受益；動態(tài)管理醫(yī)師信息，并提供醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)及時查詢的平臺等。

建立對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師、參保患者的全方位監(jiān)管體系

醫(yī)保服務醫(yī)師制度的建立是加強醫(yī)保監(jiān)管的一項有效措施。但另一方面，醫(yī)保除對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)師三方監(jiān)管外，還加強對患者就診行為的監(jiān)管，如建立患者誠信機制，將參?；颊叩木歪t(yī)行為納入誠信體系，對因患者惡意騙保而非醫(yī)師診療不規(guī)范的行為造成的基金損失應由患者承擔，并追究其責任。只有建立了對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)師、參保患者各方的監(jiān)管，才能有效防止基金的濫用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。