江西省人社廳將泊沙康唑、曲妥珠單抗等27種涉及重大疾病臨床治療必需、價(jià)格昂貴的乙類藥品已納入該省醫(yī)保特殊藥品管理范圍。同時(shí)明確參保人員在門診、住院及藥店購藥所產(chǎn)生符合特殊藥品支付政策的費(fèi)用，執(zhí)行江西省統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算價(jià)格，納入醫(yī)保報(bào)銷，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人先行自付比例。

近日，江西省人社廳印發(fā)《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理服務(wù)辦法》，進(jìn)一步規(guī)范全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理，保障重特大疾病患者特藥待遇，將2017版江西省醫(yī)保目錄中涉及重大疾病臨床治療必需、價(jià)格昂貴的27種乙類藥品納入醫(yī)保特殊藥品管理范圍。

27種乙類藥品納入醫(yī)保特殊藥品管理范圍

《辦法》規(guī)定，特藥保障對(duì)象為全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，以及醫(yī)藥費(fèi)單獨(dú)統(tǒng)籌的離休人員中符合特藥使用適應(yīng)癥的患者。

將《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄代碼（2017年版）》中涉及重大疾病臨床治療必需、價(jià)格昂貴的27種乙類藥品納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品管理范圍。今后，將根據(jù)國家和省人社廳統(tǒng)一部署，適時(shí)對(duì)特藥品種及醫(yī)保結(jié)算價(jià)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

《辦法》指出，特殊藥品有明確的限定病種和適應(yīng)癥，各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品限定病種和適應(yīng)癥，不得擅自調(diào)整或擴(kuò)大特殊藥品的品種、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)供應(yīng)商和限定病種范圍,也不得擴(kuò)大或調(diào)整限定的適應(yīng)癥范圍。

其中，關(guān)于適應(yīng)癥中“不能手術(shù)”的具體范圍包括：（1）初診時(shí)原發(fā)病灶不能手術(shù)的患者；（2）初診時(shí)原發(fā)病灶行減瘤手術(shù)，但術(shù)后影像學(xué)上仍可見殘留病灶且不能手術(shù)的患者；（3）既往原發(fā)病灶手術(shù)切除過，再次治療時(shí)已經(jīng)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的不能手術(shù)患者。

辦法還明確有，各特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格特藥使用品種數(shù)量，對(duì)于患者同種疾病申請(qǐng)使用特藥的品種原則上限定為一種（藥品說明書明確需配伍使用的特藥除外）。

使用厄洛替尼等7種特藥時(shí)原則上需有基因檢測(cè)報(bào)告

《辦法》指出，特藥使用備案所需材料包括《江西省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)及評(píng)估表》；疾病證明書原件；基因檢測(cè)報(bào)告、免疫組化報(bào)告、病理診斷、影像報(bào)告、門診病歷、出院小結(jié)等相關(guān)醫(yī)療文書。

使用厄洛替尼、拉帕替尼、尼洛替尼、埃克替尼、達(dá)沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼等7種特藥時(shí)，原則上需有基因檢測(cè)報(bào)告。其中，胃腸間質(zhì)瘤患者使用伊馬替尼不需基因檢測(cè)報(bào)告。

HER2陽性乳腺癌患者使用曲妥珠單抗，需提供三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的免疫組化HER2“+++”報(bào)告或基因檢測(cè)Fish陽性的報(bào)告。2018年1月1日前已完成特藥使用備案的患者，后續(xù)同種特藥使用備案時(shí)可不提供基因檢測(cè)報(bào)告。

使用其余19種特藥時(shí)，根據(jù)疾病診斷需要，分別提供免疫組化、病理診斷、影像報(bào)告等相關(guān)診斷材料。

《辦法》指出，特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（腫瘤專科醫(yī)院可放寬至二甲），設(shè)置腫瘤、血液等相關(guān)臨床科室，具備相應(yīng)的基因和病理檢測(cè)能力，采購配備相應(yīng)特藥，取得醫(yī)保定點(diǎn)資格滿一年以上。

特藥定點(diǎn)藥店為大型醫(yī)藥企業(yè)下屬專業(yè)藥房，具有長(zhǎng)期穩(wěn)定的特藥供藥渠道，具備相應(yīng)的物流、倉儲(chǔ)等“冷鏈系統(tǒng)”設(shè)備條件，配備駐店執(zhí)業(yè)藥師，取得醫(yī)保定點(diǎn)資格滿一年以上。

各統(tǒng)籌地區(qū)特藥定點(diǎn)藥店數(shù)量控制在5家以內(nèi)（其中，省本級(jí)和南昌市特藥定點(diǎn)藥店控制在15家以內(nèi)）。

六種情況可執(zhí)行特藥待遇

參保人員在門診、住院及藥店購藥發(fā)生的符合特藥支付政策的費(fèi)用，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算價(jià)格，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)（或離休干部醫(yī)藥費(fèi)用單獨(dú)統(tǒng)籌）基金報(bào)銷，不設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人先行自付比例。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為結(jié)算價(jià)的75%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為結(jié)算價(jià)的70%，離休人員特藥待遇按照離休人員醫(yī)藥費(fèi)單獨(dú)統(tǒng)籌規(guī)定管理。

達(dá)到大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的特藥費(fèi)用部分按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)基金支付，不設(shè)立個(gè)人先行自付比例，支付比例與基本醫(yī)保一致，超過大病保險(xiǎn)封頂線后醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)基金支付后，特藥個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可從個(gè)人賬戶基金結(jié)余中支付，個(gè)人賬戶不足或未建立個(gè)人賬戶的由個(gè)人現(xiàn)金支付。

符合特藥使用條件的異地就醫(yī)參保人員，可根據(jù)異地就醫(yī)的實(shí)際情況允許其首次使用特藥治療后補(bǔ)辦特藥備案。

辦法要求各地要完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)功能，要優(yōu)先將特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)管理，并在本地系統(tǒng)中逐步完善全省特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、特藥責(zé)任醫(yī)師信息，逐步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地特藥直接結(jié)算。

對(duì)跨省異地特藥費(fèi)用零星報(bào)銷支付，可按特藥通用名及我省醫(yī)保結(jié)算價(jià)等信息比對(duì)確定支付標(biāo)準(zhǔn)，如外省特藥結(jié)算價(jià)高于江西省醫(yī)保結(jié)算價(jià)，按江西省醫(yī)保結(jié)算價(jià)及基金支付比例核報(bào)；

如外省特藥結(jié)算價(jià)低于江西省醫(yī)保結(jié)算價(jià)，按參保人員實(shí)際支付的外省結(jié)算價(jià)及我省基金支付比例核報(bào)。如無對(duì)應(yīng)品種的，對(duì)應(yīng)通用名和規(guī)格相同但醫(yī)保結(jié)算價(jià)最低的品種予以報(bào)銷。

6.參保患者治療過程中使用慈善組織無償提供的特藥，醫(yī)保基金不予支付特藥費(fèi)用。

39種進(jìn)口抗癌藥進(jìn)江西醫(yī)保目錄實(shí)現(xiàn)大幅降價(jià)

目前，江西省正及時(shí)跟進(jìn)國家進(jìn)口抗癌藥新政策，按照國家有關(guān)規(guī)定調(diào)整抗癌藥價(jià)格，已經(jīng)將39種進(jìn)口抗癌藥納入醫(yī)保目錄，保障患者權(quán)益，切實(shí)為患者減輕負(fù)擔(dān)。

據(jù)了解，國家相關(guān)部門通過組織專家與這39種進(jìn)口抗癌藥品生產(chǎn)企業(yè)談判議價(jià)，并減免相關(guān)關(guān)稅后，這些抗癌藥品價(jià)格實(shí)現(xiàn)大幅降價(jià)。

據(jù)省腫瘤醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該院采購了其中的16種抗癌藥。其中，抗癌靶向藥物赫賽汀原來的價(jià)格2萬余元一支，通過政府、醫(yī)院與企業(yè)的談判，目前價(jià)格已降至7000余元，再加上該藥品已經(jīng)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，患者只需花費(fèi)1000元左右就能買到一支。

但是，隨著此類抗癌藥品價(jià)格的大幅下降，購買藥品的患者數(shù)量大幅增加，導(dǎo)致藥品短期內(nèi)供應(yīng)不足，市場(chǎng)將出現(xiàn)抗癌藥品緊缺的情況。據(jù)省腫瘤醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，此類進(jìn)口抗癌藥緊缺情況可能會(huì)持續(xù)半年之久。