據(jù)有關(guān)媒體報道，6月15日至16日，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林一行赴福建省三明市，調(diào)研醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作。調(diào)研組一行先后深入沙縣高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院、沙縣高橋鎮(zhèn)新橋村衛(wèi)生所、三明市醫(yī)管中心沙縣管理部、三明市醫(yī)療保障管理中心、三明市第一醫(yī)院等地，與各機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及基層工作人員交流，詳細(xì)了解三明醫(yī)改以及醫(yī)保基金統(tǒng)籌整合、經(jīng)辦管理、信息化建設(shè)等情況。

這次醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)上任伊始，第一站調(diào)研即選擇福建三明，究竟透露了哪方面的信號與動態(tài)？背后又有哪些含義值得思考？

三明經(jīng)驗為何值得學(xué)習(xí)

2012年起，福建三明市大力推進(jìn)公立醫(yī)院改革，實現(xiàn)藥品零差率銷售、大幅降低醫(yī)保藥費負(fù)擔(dān)，目前已取得了患者減負(fù)、財政降壓、醫(yī)生增收的“三贏”成效。其中，三明開創(chuàng)的二次議價，通過一“壓”一“換”（即“標(biāo)外壓標(biāo)內(nèi)”、“標(biāo)外換標(biāo)內(nèi)”）等手段擠壓藥品中標(biāo)價中的水分，壓縮了回扣和返利空間。

而據(jù)筆者從三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室官網(wǎng)查詢，2018年4月三明市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行情況中，藥品與衛(wèi)生材料占比部分：4月份22家縣級以上醫(yī)院藥品與衛(wèi)生材料收入占醫(yī)藥總收入的32.50%，比去年同期33.47%，下降0.98個百分點。達(dá)標(biāo)醫(yī)院12家，超過核定指標(biāo)有10家醫(yī)院。

而據(jù)有關(guān)材料顯示，中國醫(yī)院的藥占比已從2010年的41.8%下降到了2016年的34.3%，但在DRGs激勵下，藥占比將進(jìn)一步下降，中國醫(yī)院的藥占比下降潛力巨大。僅就三明控制藥占比的示范作用這一項，相信就值得有關(guān)方面去總結(jié)與評估。

而據(jù)有關(guān)報道顯示，三明經(jīng)驗的最大亮點，在于實行藥品零差率銷售而不依賴財政增加投入，改革后節(jié)省的資金充分爆發(fā)出的改革紅利，降低了患者看病負(fù)擔(dān)，并且提高了醫(yī)院收入。與之形成鮮明對比的是。

近年來，在全國各地陸續(xù)取消藥品加成后，藥品零差價的補(bǔ)償一般是按照8:1:1的方式來運行，但有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦沒有及時收到既定的財政補(bǔ)貼，立刻即通過轉(zhuǎn)移成本的方式，強(qiáng)制要求藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)返點，甚至拖欠貨款，尤其是醫(yī)藥領(lǐng)域仍然具有壟斷性控制地位的大醫(yī)院，在這方面做得更具有“示范性”。因此，學(xué)習(xí)福建三明好榜樣，在當(dāng)前的背景下，更具有別樣的深意。

醫(yī)藥政策大環(huán)境決定了福建模式值得推廣

近年來，公立醫(yī)院改革、臨床實驗自查、醫(yī)療反腐、分級診療、藥品集中采購、一致性評價、最嚴(yán)限抗、兩票制等一系列政策的卷起了陣陣風(fēng)暴：許多省市甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)出臺了輔助用藥、監(jiān)控用藥目錄，要求進(jìn)行合理用藥。

今年2月26日，人社部發(fā)布《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》，包括了130個病種，推行按病種付費已經(jīng)被明確確定為深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的重點。

目前紅紅火火開展的仿制藥一致性評價，其影響是從深層次對藥品質(zhì)量療效提出了全新的、更高更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，對行業(yè)進(jìn)行全面地規(guī)范和清理；“兩票制”的實施，將實現(xiàn)流通環(huán)節(jié)中的商業(yè)性“集中集聚”，物流環(huán)節(jié)透明干凈。

而上述政策的堆疊及相互作用，在給醫(yī)藥行業(yè)帶來沖擊的同時，也相對地給了醫(yī)藥從業(yè)者一個緩沖的時間與空間。

而縱觀福建模式，大家都能從中找出政策交互、融合的影子：福建十標(biāo)開創(chuàng)性的設(shè)置了競爭性與非競爭性目錄，并并按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營養(yǎng)性用藥”區(qū)分藥品屬性。

在2009年，在福建全省藥品采購供應(yīng)工作中執(zhí)行“兩票制”制度，明確藥品采購由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接投標(biāo)，繞開中間環(huán)節(jié)，實行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送；2017年3月，福建省醫(yī)保辦、福建省衛(wèi)計委更是聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于《福建省屬公立醫(yī)院按病種收費和支付有關(guān)問題的通知》，推出了該省首批100個病種統(tǒng)一實行按病種收費，并明確了按病種收費的內(nèi)涵、實施范圍、病種收費標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保支付政策。

不難看出，醫(yī)藥政策的變化，從福建到全國，從局部到全面，上述政策彼此間是息息相關(guān)的，而福建醫(yī)藥政策傳遞的，不僅僅是一個“點”，更多的是一個“風(fēng)向標(biāo)”。

福建模式與三明經(jīng)驗帶來的思考

1、曾經(jīng)有人表達(dá)這樣一個觀點，福建模式不可復(fù)制。筆者也同樣贊同這樣的觀點，但筆者認(rèn)為，不可復(fù)制的是全盤照抄的模式，沒有一種模式是能夠完完全全、原原本本的從A地移植到B地，三明市地處福建省中西部山區(qū)，屬于東南沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對不發(fā)達(dá)城市。

三明模式的成功，其表層是通過藥改等一系列舉措釋放紅利，其深層次的原因其實是因地制宜，一切從實際出發(fā)！各地學(xué)習(xí)三明模式，應(yīng)當(dāng)了解其中的深層含義，在學(xué)習(xí)、借鑒的基礎(chǔ)上，揚(yáng)長避短，而不是簡單的復(fù)制、粘貼。

但三明經(jīng)驗同樣有著自身的隱憂：據(jù)畢馬威《三明醫(yī)改、星星之火》報告相關(guān)內(nèi)容顯示：“三明醫(yī)務(wù)人員的收入雖然不再與藥品、檢查、化驗等收入掛鉤，然而并沒有完全和醫(yī)院收入脫鉤，并在不同程度上與工作量、工作質(zhì)量、工作風(fēng)險等因素相關(guān)，醫(yī)務(wù)人員依然有動力為醫(yī)院增收病人、增加醫(yī)務(wù)性收入。

因此，三明醫(yī)改在切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品間的利益鏈，扭轉(zhuǎn)‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的同時，要警惕由此替代生成因為追求醫(yī)務(wù)性收入而導(dǎo)致的‘以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)’。同時，提升患者獲得感、持續(xù)提升民眾醫(yī)改支持度是三明面臨的一大挑戰(zhàn)”。

2、藥改不能脫鉤，必須放在三醫(yī)聯(lián)動中進(jìn)行。有專家認(rèn)為，“福建模式”能夠堅持下來，恰恰是因為部門之間的制衡機(jī)制發(fā)揮了作用，而集中了關(guān)聯(lián)醫(yī)保的所有職能，擱置了部門爭議，是福建模式成功的關(guān)鍵。

但凡事都有AB面，結(jié)束九龍治水的同時以藥改為突破口，在降低藥占比的同時，很有可能會造成臨床用藥短缺的風(fēng)險，藥改不能如同脫韁的駿馬，必須緊緊栓在三醫(yī)聯(lián)動的柱子上。

業(yè)內(nèi)著名專家朱恒鵬認(rèn)為：“市場體制在資源配置中起決定性作用，是將政府權(quán)力限制在有限范圍內(nèi)，讓個人和社會的自由選擇權(quán)在多數(shù)市場領(lǐng)域里起決定性作用”。也許是意識到了這一點，今年的福建藥招，將不再開展大規(guī)模的陽光采購，轉(zhuǎn)而以日常和固定周期的動態(tài)調(diào)整為主，重心轉(zhuǎn)向“真實的采購價格”，從“藥品采購服務(wù)”向“服務(wù)藥品采購”過渡，這無疑又是一個明確的信號。

福建模式的出現(xiàn)，三明經(jīng)驗的推廣，一直是伴隨著爭議前進(jìn)，仁者見仁，智者見智，有一點必須承認(rèn)，通過降低醫(yī)保負(fù)擔(dān)釋放紅利，體現(xiàn)的是醫(yī)改的未來方向，而注重行政手段、市場機(jī)制和現(xiàn)代管理方法的結(jié)合，體現(xiàn)的是實現(xiàn)醫(yī)改的必由之路。

吳曉波曾經(jīng)說過：這個時代從不辜負(fù)人，它只是磨煉我們，磨煉每一個試圖改變自己命運的平凡人。逢苦不憂，處變不驚，希望總會到來。福建醫(yī)改亦然，每一個醫(yī)藥從業(yè)者，亦然。