2016年5月，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)的《質(zhì)量規(guī)范》較2011版和2001版病案首頁，更加明確了對病案首頁數(shù)據(jù)填寫的原則性要求，更清晰地界定了相關(guān)指標(biāo)的含義，并對主要診斷/主要手術(shù)操作的選擇條件及原則做出了明確說明，規(guī)定了病案首頁數(shù)據(jù)填寫人員職責(zé)。同時，《質(zhì)量規(guī)范》明確提出病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，制定了關(guān)于住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的10項質(zhì)控指標(biāo)，對各質(zhì)控指標(biāo)的定義、計算方法及意義、功能等進(jìn)行了詳細(xì)闡述，其中患者基本信息共占18分，住院過程信息占26分，診療信息占50分，費(fèi)用信息僅占6分。從評分標(biāo)準(zhǔn)中可以看出，診療信息和住院過程信息為國家考評的重點(diǎn)信息。盡管《質(zhì)量規(guī)范》較2001版和2011版病案首頁填報說明的要求有了很大程度的明確和改觀，但據(jù)對C-DRG部分試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案首頁數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前實施C-DRG時病案管理仍存在如下問題及挑戰(zhàn)。

一、使用的病案首頁版本不統(tǒng)一

據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的病案首頁版本為2011版病案首頁，但仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的是2001版。2011版病案首頁和2001版比，除增加/刪除了部分字段、調(diào)整了部分字段名稱外，兩版最大的區(qū)別就是住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化。在2001版病案首頁的住院費(fèi)用信息中，沒有專門的耗材費(fèi)用分類，耗材的住院費(fèi)用含在了檢查費(fèi)、治療費(fèi)及手術(shù)費(fèi)中；2011版病案首頁的住院費(fèi)用分類框架和《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》醫(yī)療服務(wù)價格項目分類框架一致，單分出了“康復(fù)類”和“中醫(yī)類”，并設(shè)置了專門的“耗材類”。分類維度的不同，使得兩個版本的費(fèi)用指標(biāo)沒有可比性，不利于數(shù)據(jù)信息的對比分析。

二、使用的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

目前國家病案首頁采用的疾病編碼為ICD-10分類編碼體系、手術(shù)及操作編碼為ICD-9-CM-3分類體系，但該體系在各地存在多個版本，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本地需要在不同版本基礎(chǔ)上又進(jìn)行了編碼擴(kuò)增。以疾病編碼為例，目前不同地方使用的疾病分類代碼標(biāo)準(zhǔn)有衛(wèi)生部2012年發(fā)布的《疾病分類與代碼（試行稿）》、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會2016年發(fā)布的《疾病分類與代碼》（GBT14396-2016）、北京DRGs課題組于2006年底開發(fā)的北京臨床版及北京協(xié)和醫(yī)院負(fù)責(zé)維護(hù)的協(xié)和版或自行制定當(dāng)?shù)匕姹荆ㄈ鐝V東?。┑炔煌姹綶3-5]。而手術(shù)操作編碼目前國內(nèi)常用的有衛(wèi)生部辦公廳2009年發(fā)布的（衛(wèi)辦綜發(fā)（2009）29號）中的ICD-9-CM-3編碼（4位碼）、2011年發(fā)布的衛(wèi)辦醫(yī)管函2011（683號）中北京版ICD-9-CM-3編碼（7位碼）、中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會通過培訓(xùn)推廣使用的協(xié)和版ICD-9-CM-3編碼（6位碼）、衛(wèi)生部等3部委2012年發(fā)布的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年版）》（8位碼）。多套編碼并行使用為數(shù)據(jù)的對比、統(tǒng)計、分析帶來困難。

三、病案首頁信息填寫不完整，信息缺失

病案首頁常見信息填寫不完整、不詳細(xì)或漏填的情況，如患者電話、住址、身份證號等為空，年齡或月齡填寫不規(guī)范，在產(chǎn)婦及新生兒病案中存在新生兒入院或出生時的體重缺項、其他診斷或操作信息缺失、離院方式漏填等問題。以“其他診斷”為例，依據(jù)《質(zhì)量規(guī)范》文件中的病案首頁填報說明，其他診斷是除主要診斷外的疾病、癥狀、體征、病史等，包括并發(fā)癥和合并癥，同時填寫時先寫疾病較重、已治療的診斷后填寫疾病較輕、未治療的診斷，然而實際填寫中常見“其他診斷”信息遺漏情況。

四、病案首頁信息填寫錯誤

1、主要診斷或主要操作選擇不準(zhǔn)確

依據(jù)《質(zhì)量規(guī)范》文件，主要診斷選擇原則是本次住院對患者健康危害最大、消耗資源最多、住院時間最長的疾病診斷，主要操作的選擇原則是與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)操作，是技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的操作。主要操作中“多個術(shù)式同時存在時，選擇與主要診斷對應(yīng)的手術(shù)操作為主要操作”“手術(shù)和操作同時存在，選擇手術(shù)為主要操作”。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院常見主要診斷或主要操作填寫不當(dāng)、將入院診斷列為主要診斷、或按照手術(shù)操作發(fā)生順序填寫手術(shù)操作信息使得第一個做的手術(shù)被選為主要操作的情況。

2、病例填寫質(zhì)量有待提高，出現(xiàn)概念和邏輯錯誤

部分醫(yī)生在填寫臨床診斷時不嚴(yán)謹(jǐn)，概念不清晰。還有一些常見的邏輯錯誤，如住院費(fèi)用中手術(shù)治療有費(fèi)用數(shù)據(jù)，而手術(shù)操作中為空；總費(fèi)用與分項費(fèi)用對不上；或性別為男性，診斷名稱卻為女性患者特有疾病等問題。

3、病案首頁的填寫流程造成了信息人為誤差

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者信息采集的工作流程中，“疾病診斷”和“手術(shù)操作”的中文（無全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）通常由臨床醫(yī)生自行填寫在住院病案首頁上（極少數(shù)醫(yī)院有自已本院的診斷庫可供醫(yī)生選擇），患者出院以后，由病案編碼人員將醫(yī)生撰寫的“疾病診斷”和“手術(shù)操作”進(jìn)行編碼，而不同編碼人員對分類編碼體系的認(rèn)知不一、且沒有統(tǒng)一的疾病診斷或手術(shù)操作與分類體系的對應(yīng)關(guān)系，導(dǎo)致同一疾病或操作對應(yīng)的編碼不同，數(shù)據(jù)質(zhì)量存在較大的問題。