C-DRG病案首頁(yè)管理和質(zhì)量控制建議

一、在國(guó)家層面統(tǒng)一相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，完善編碼規(guī)則

各地要采用行政手段強(qiáng)制要求使用統(tǒng)一版本的全國(guó)病案首頁(yè)進(jìn)行上報(bào)，對(duì)于仍使用2001版病案首頁(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快更新至國(guó)家2011版病案首頁(yè)版本。對(duì)于疾病分類編碼，建議全國(guó)各地的疾病分類編碼要逐步統(tǒng)一到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T14396-2016上來(lái)，并啟動(dòng)對(duì)GB/T14396-2016標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)維護(hù)和更新工作，保證疾病分類編碼體系在全國(guó)范圍的統(tǒng)一。針對(duì)手術(shù)操作分類與編碼各地版本不一的問(wèn)題，建議可先在本區(qū)域內(nèi)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，再逐步擴(kuò)大統(tǒng)一范圍。此外，結(jié)合DRG分組及標(biāo)準(zhǔn)化管理需求，應(yīng)建立全國(guó)統(tǒng)一的臨床疾病診斷術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)，采用統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目名稱。建議各地盡快在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，規(guī)范疏理本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的診斷名稱，指導(dǎo)地方建立本地診斷術(shù)語(yǔ)及醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目庫(kù)，建立診斷術(shù)語(yǔ)、操作名稱與國(guó)家統(tǒng)一了的分類編碼體系的對(duì)應(yīng)關(guān)系，產(chǎn)出統(tǒng)一的、詳細(xì)的疾病診斷、手術(shù)操作編碼規(guī)則；建立主要診斷和主要操作的判斷細(xì)則，以便醫(yī)院病案人員在填寫病案首頁(yè)編碼信息時(shí)有據(jù)可循，提高病案首頁(yè)填報(bào)信息的準(zhǔn)確性。

二、調(diào)整、統(tǒng)一病案首頁(yè)填寫流程，明確相關(guān)人員職責(zé)、減少人為誤差

在使用全國(guó)統(tǒng)一版本、建立全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，建議通過(guò)疾病診斷和手術(shù)操作與統(tǒng)一的分類編碼體系的關(guān)聯(lián)關(guān)系，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生工作站上由醫(yī)務(wù)人員填寫疾病診斷名稱或手術(shù)操作名稱后由系統(tǒng)在后臺(tái)直接對(duì)接到相應(yīng)的分類代碼信息，取消由病案人員進(jìn)行人為編碼的環(huán)節(jié)，病案人員工作內(nèi)容由“編碼”轉(zhuǎn)為“信息審核”，而醫(yī)院的質(zhì)控部門通過(guò)檢查、抽查等方式進(jìn)行監(jiān)督，以減少人為判斷造成的信息誤差、提高病案首頁(yè)信息填寫的準(zhǔn)確性。

三、加強(qiáng)相關(guān)人員培訓(xùn)，運(yùn)用信息化系統(tǒng)對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管

要提高醫(yī)院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，一方面要對(duì)臨床醫(yī)師、病案人員、質(zhì)控人員、財(cái)務(wù)與醫(yī)保人員、信息與統(tǒng)計(jì)人員等定期舉辦病案首頁(yè)書寫、質(zhì)量控制與考核專項(xiàng)培訓(xùn)，從病案首頁(yè)信息利用、改善質(zhì)量等角度強(qiáng)調(diào)規(guī)范填寫病案首頁(yè)的重要性，逐項(xiàng)講解各項(xiàng)指標(biāo)填寫規(guī)范及要求，提高人員意識(shí)；另一方面，可在推行C-DRG試點(diǎn)工作過(guò)程中，將病案首頁(yè)與編碼質(zhì)量納入醫(yī)院考核體系，利用信息化手段進(jìn)行病案首頁(yè)填寫質(zhì)量的程序?qū)徲?jì)和抽樣審計(jì)，在入院登記、病案首頁(yè)填寫、病案首頁(yè)接收、數(shù)據(jù)報(bào)送等多個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)校驗(yàn)規(guī)則，確保數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確和完整性。設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化電子病歷和病案首頁(yè)，增加多流程審核校驗(yàn)功能，提高數(shù)據(jù)錄入信息質(zhì)量；設(shè)計(jì)智能模糊查詢功能，提供全面的、規(guī)范的診斷、手術(shù)及操作術(shù)語(yǔ)庫(kù)供臨床醫(yī)師選擇，以減輕醫(yī)師負(fù)擔(dān)，提高診斷與病案分類編碼的準(zhǔn)確性。