醫(yī)保監(jiān)管是確保有限的醫(yī)?；鹉軌蛴迷?ldquo;刀刃”上的重要抓手。建立高效的醫(yī)保監(jiān)管體制既可以確保醫(yī)保基金的安全，也可以防范道德風險，規(guī)范醫(yī)療行為，提高服務(wù)質(zhì)量。近年來，騙取醫(yī)療保險基金的事件時有發(fā)生，而且屢禁不止，表明當前部分地區(qū)醫(yī)保監(jiān)管存在嚴重缺陷，因此需要重視醫(yī)保監(jiān)管的建設(shè)。

為了探討醫(yī)保監(jiān)管路徑和實施方法，交流地方經(jīng)驗與做法，《中國醫(yī)療保險》雜志社于5月19日在西安召開了第九期“醫(yī)”“保”對話論壇，相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者共170余人參會，論壇以“完善醫(yī)保監(jiān)管提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”為主題進行交流與探討。

成都市于2007年被確定為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化試點城市，2009年實現(xiàn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。截止2017年年底，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達1559.95萬人（含職工醫(yī)保739.36萬人，居民醫(yī)保820.59萬人），有定點醫(yī)藥機構(gòu)10887家（含醫(yī)療機構(gòu)3042家，零售藥店7845家）。參保人員與經(jīng)辦人員比達22000:1，醫(yī)藥機構(gòu)與經(jīng)辦人員比達15:1。

實現(xiàn)市級統(tǒng)籌后，特別是2013年以來，成都市堅持以問題為導(dǎo)向、以目標為指引，從建機制、定規(guī)則和提效能三個方面不斷努力，積極探索和創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管。

一、醫(yī)保監(jiān)管三大亮點

亮點一：

堅持治理理念，建多元參與醫(yī)保監(jiān)管機制

第一，在縱向?qū)用?，成都市積極推行市級統(tǒng)籌下的層級治理。一是堅持屬地管理。市級統(tǒng)籌初期，成都市就規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)按照級別和屬地相結(jié)合的方式結(jié)算醫(yī)療費用。2012年市人社局專門出臺文件進一步明確市區(qū)兩級按照“誰簽協(xié)議誰負責”的方式推進協(xié)議監(jiān)管。二是推行“管理上移、經(jīng)辦下沉”。為解決城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、市級統(tǒng)籌帶來的參保人員多、定點機構(gòu)多、經(jīng)辦任務(wù)重、經(jīng)辦人員少等突出問題，2013年，市醫(yī)保局將3000多家定點醫(yī)藥機構(gòu)（含5家三級醫(yī)院）移交區(qū)縣屬地管理。同時，陸續(xù)將門診特殊疾病認定、醫(yī)療費用初審等經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉到醫(yī)療機構(gòu)辦理。通過多年探索和實踐，成都市逐漸形成符合實際且具有地方特色的協(xié)議管理體制。即市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)重點推進醫(yī)保制度建設(shè)、協(xié)議修訂、經(jīng)辦規(guī)范和系統(tǒng)開發(fā)，區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體開展醫(yī)保政策執(zhí)行、待遇支付、協(xié)議簽訂、日常監(jiān)管工作。三是開展省市聯(lián)動。2015年四川省醫(yī)保局和成都市醫(yī)保局率先在全國范圍內(nèi)推行醫(yī)保監(jiān)管省市縱向聯(lián)動，實現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管雙向委托、處理結(jié)果互認和同步執(zhí)行。

第二，在橫向?qū)用?，成都市積極探索多方參與下的共同治理。一是2015年招標引入第三方商業(yè)保險公司開展城鄉(xiāng)大病保險經(jīng)辦，通過社保和商保合署辦公，探索第三方協(xié)同監(jiān)管。據(jù)統(tǒng)計，2017年第三方商保公司共開展定點醫(yī)療機構(gòu)巡查344家次，查處違規(guī)醫(yī)療費用180萬元。二是2015年成都市率先在全國范圍委托第三方會計師事務(wù)所專項審計定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用，推行第三方專項審計。近三年來，相繼完成對200家一級醫(yī)療機構(gòu)、150家二級醫(yī)療機構(gòu)和56家三級醫(yī)療機構(gòu)的專項審計。通過第三方專項審計，促進了定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范進銷存管理和對碼管理，提升了監(jiān)管能力。三是成都市通過組建涵蓋醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、法律、管理等多個專業(yè)的第三方專家?guī)?，開展醫(yī)保第三方專家評審。通過“兩隨機、一公開”的原則，組織第三方專家廣泛參與協(xié)議管理政策制定、新增醫(yī)藥機構(gòu)評估、智能審核規(guī)則設(shè)置、醫(yī)保支付標準確定等工作。四是聘請人大代表、政協(xié)委員、市民代表、新聞工作者和醫(yī)藥行業(yè)管理者等，組建社會監(jiān)督隊伍，開展醫(yī)保第三方社會監(jiān)督。

第三，深入開展醫(yī)保警示教育。2016年成都市人社局創(chuàng)建“醫(yī)療保險警示教育基地”，分批分期對定點醫(yī)療機構(gòu)開展警示教育。通過“曬數(shù)據(jù)”，通報醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的發(fā)生情況；“看大屏”再現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管全過程，強化醫(yī)療機構(gòu)風險防控意識；“擺問題”，指出醫(yī)療機構(gòu)存在問題和改進方向，促進醫(yī)療機構(gòu)自律管理。截至目前，已累計完成45期856家醫(yī)療機構(gòu)3000余人醫(yī)保警示教育。

亮點二

借用行業(yè)規(guī)范，定科學(xué)化的醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則

近年來成都市積極引入行業(yè)規(guī)范和管理方法，融入醫(yī)保管理。

第一，引入大數(shù)據(jù)分析方法，建立醫(yī)保監(jiān)控分析規(guī)則、預(yù)警規(guī)則，開展靶向監(jiān)管。一是從總住院人次、總住院費用、醫(yī)?；鹬Ц督痤~、醫(yī)?；鸫尉Ц督痤~、平均住院天數(shù)等多個指標開展住院費用分析。二是開展“高值藥品、醫(yī)用耗材”“大型設(shè)備檢查和治療”申報金額、使用頻次大數(shù)據(jù)分析和排序，篩查疑點數(shù)據(jù)，開展靶向稽核。三是通過對定點醫(yī)藥機構(gòu)自身醫(yī)療費用比較、與同類醫(yī)藥機構(gòu)比較，動態(tài)跟蹤醫(yī)療費用發(fā)生情況。

第二，引入商品流通行業(yè)進銷存管理方法，制定管理指標，推行購銷存管理。一是規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立藥品及醫(yī)用耗材進銷存管理制度、臺賬和信息系統(tǒng)，保存真實、完整的購銷發(fā)票和憑證。二是明確購銷存記錄應(yīng)包括藥品及醫(yī)用耗材的名稱、生產(chǎn)廠商、劑型、規(guī)格、批號、數(shù)量、價格、金額、生產(chǎn)日期、批準文號等十余項內(nèi)容。三是制定了“購銷存比率”“申報數(shù)量與銷售數(shù)量比率”等管理指標，分級分型、量化處理違規(guī)行為。

第三，引入誠信體系建設(shè)，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到定點醫(yī)療機構(gòu)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員。首先，堅持每年修訂服務(wù)協(xié)議，進一步將協(xié)議處理細化為“限期整改”“暫停支付”“拒付費用”“要求支付違約金”“中止協(xié)議”“解除協(xié)議”六個層級，進行梯度處理。其次，將定點醫(yī)療機構(gòu)科室基礎(chǔ)信息變更、醫(yī)療費用發(fā)生、醫(yī)療服務(wù)提供納入?yún)f(xié)議管理。一是規(guī)定科室有兩名及以上醫(yī)務(wù)人員被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)暫?；蚪K止購買醫(yī)療服務(wù)的，可以暫?；蚪K止購買該科室提供的醫(yī)療服務(wù)。二是為保障參保人員就醫(yī)住院，同時又落實違規(guī)行為協(xié)議處理，規(guī)定對于二級及以上的醫(yī)療機構(gòu)因違規(guī)違約被中止協(xié)議的，中止協(xié)議處理可視情況執(zhí)行到科室。最后，建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師基礎(chǔ)信息庫，按照“寬進、嚴管、限付”的原則開展醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師協(xié)議管理。以建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師個人誠信檔案為核心，以醫(yī)保支付為抓手，加強對重大違規(guī)和多次違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進行協(xié)議處理。

亮點三

依托信息技術(shù)，提高醫(yī)保監(jiān)管效能

一是建立醫(yī)?；A(chǔ)信息庫。一方面，成都市建立了藥品目錄、診療目錄、醫(yī)用耗材、醫(yī)務(wù)人員庫等八大基礎(chǔ)信息庫，實現(xiàn)了對定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息的日常維護和系統(tǒng)管理。另一方面，開展定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更備案工作。規(guī)定經(jīng)審核符合備案規(guī)定的，可以納入醫(yī)保基金支付，未備案或經(jīng)審核不符合備案規(guī)定的不得納入醫(yī)?；鹬Ц?。

二是開發(fā)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。2013年成都市引入第三方技術(shù)公司，成功開發(fā)智能審核系統(tǒng)，全面推行醫(yī)療費用計算機輔助審核。據(jù)統(tǒng)計，2014年智能審核系統(tǒng)上線以來，成都市共配置審核規(guī)則53大類，涉及審核條目160萬余條，累計審核醫(yī)療費用1176萬人次，涉及明細數(shù)據(jù)31.2億條，審核扣款醫(yī)療費用3.6億元。通過推行智能審核，促進了醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療行為管理，實現(xiàn)了全市定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的發(fā)生率較2014年同期減少了30%。

三是建設(shè)醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)。通過該系統(tǒng)，開展大數(shù)據(jù)分析和疑點篩查，推動了靶向監(jiān)管，提高了監(jiān)管實效。此外，將醫(yī)?；巳蝿?wù)生成與領(lǐng)取、現(xiàn)場核查與取證、違規(guī)行為確認和處理等全過程納入該系統(tǒng)管理，建立閉環(huán)工作模式，實現(xiàn)經(jīng)辦標準化，降低經(jīng)辦管理風險。

四是搭建醫(yī)保兩定管理協(xié)同平臺。通過該平臺，實現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)在線交互信息、反饋監(jiān)管結(jié)果，推動醫(yī)保監(jiān)管由單向管理向雙向互動轉(zhuǎn)變。同時，依托該平臺，實時預(yù)警疑點數(shù)據(jù)，展示可疑行為，推動醫(yī)保監(jiān)管從事后糾正向事中監(jiān)督、事前提示轉(zhuǎn)變。

二、醫(yī)保監(jiān)管四大成效

經(jīng)過多年探索和實踐，成都市在醫(yī)保監(jiān)管方面取得如下成效：

成效一

初步建成多維監(jiān)管體系

一方面，以兩定管理協(xié)同平臺為基礎(chǔ)，以信息技術(shù)為支撐，大力創(chuàng)新監(jiān)管辦法，成都市初步建成多維度的醫(yī)保監(jiān)管體系。另一方面，通過多年實踐，已初步建立起符合市級統(tǒng)籌管理和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實際，具有地方特色且覆蓋省、市、區(qū)三級的醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。

成效二

醫(yī)?；鹬Ц对鏊贉p緩

隨著近年來醫(yī)保監(jiān)管體系的不斷完善，成都市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用過快增長勢頭得到有效控制。全市住院人次、次均基金申請撥付額同比增速均較前明顯減緩。

成效三

參保人員獲得改革紅利

同時，參保人員也切實享受到改革和監(jiān)管帶來的紅利，醫(yī)療費用個人負擔較前進一步減輕。以門診血液透析病員為例，在二級及以下的門診血透醫(yī)療機構(gòu)，參保人員個人負擔由之前的年均數(shù)萬元降至最低兩千元。

成效四

醫(yī)療服務(wù)行為得以規(guī)范

2016年全面取消醫(yī)保定點資格行政審批以來，成都市新增定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量和違規(guī)醫(yī)療行為呈現(xiàn)“一升一降”良好態(tài)勢。一方面，每年新增定點醫(yī)藥機構(gòu)1000余家，穩(wěn)步上升。另一方面，通過進一步加強監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，近兩年定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)行為呈逐年下降趨勢，特別是重大違規(guī)行為較前明顯減少。

成都市醫(yī)保監(jiān)管取得的明顯成效，離不開醫(yī)保監(jiān)管理念和監(jiān)管機制的有效創(chuàng)新。按照黨的十九大提出的“加強和創(chuàng)新社會治理，打造共建共治共享社會治理格局”總體要求，結(jié)合實際，成都市將著力從“深入推進醫(yī)保監(jiān)管法治建設(shè)”“進一步健全醫(yī)保監(jiān)管制度建設(shè)”“大力提升醫(yī)保監(jiān)管現(xiàn)代化治理能力”“積極引導(dǎo)各方有序參與醫(yī)保監(jiān)管”等多個方面推進新時代醫(yī)保監(jiān)管。