中國人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司副司長顏清輝作題為“關(guān)于中國醫(yī)保頂層設(shè)計有關(guān)問題的思考”的演講。
新時代醫(yī)保的特點
新時代醫(yī)保的特點，我歸納主要有以下五點。
第一，長期趨勢性。
在醫(yī)療保險改革剛剛起步之時，需要解決的大多是暫時性的問題，例如建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，初衷是為了解決靈活居住人群的醫(yī)保問題。但在目前全民醫(yī)保的大背景下，我們面臨的問題就是長期趨勢性的問題，例如醫(yī)保保障基金的可持續(xù)問題，醫(yī)保的籌資能力和社會經(jīng)濟發(fā)展是否相匹配的問題等，都是一些具有長期趨勢性特征的問題。這要求我們在做頂層設(shè)計的時候要有更長遠(yuǎn)的思考。
第二，外部協(xié)同性。
醫(yī)保發(fā)展到現(xiàn)在，鏈條是比較長的。除了有醫(yī)保部門、參保人員以外，醫(yī)保要通過購買醫(yī)保服務(wù)發(fā)揮它的作用。其中涉及到提供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，藥店，
醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)，還有零售流通領(lǐng)域環(huán)節(jié)的一些單位。也包括現(xiàn)在大家搶占的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的主體。所以它涉及到的方面很多，這就是為什么醫(yī)保不能單邊突進，國家為什么強調(diào)三醫(yī)聯(lián)動，就是因為新時代醫(yī)保具有外部協(xié)同性較強的特點。
第三，利益復(fù)雜性。
醫(yī)保發(fā)展到現(xiàn)在利益復(fù)雜性遠(yuǎn)超過建立之初。建立之初我們調(diào)節(jié)的利益是參保人員保障的問題，主要是解決怎么保障參保人員在待遇水平上等各方面的問題。但是現(xiàn)在面臨的情況很復(fù)雜，我們的參與利益主體非常多，利益博弈也很多。不僅要考慮到參保人的保障問題，還要考慮到醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展問題，以及整個社會的負(fù)擔(dān)問題。
第四，整體系統(tǒng)性。
醫(yī)保產(chǎn)生之初總體上是從無到有，所以在這個發(fā)展過程中，從統(tǒng)籌層次講是一市則市，一縣則縣。我們城鎮(zhèn)醫(yī)保的統(tǒng)籌層次基本上到地市一級，有些新農(nóng)合到縣一級，等省一級比較少，這就導(dǎo)致所有的政策和資源都是相對分散的，很難形成合力。近兩年，我們進行了一些探索，比如說探索城鄉(xiāng)整合，建立全國聯(lián)網(wǎng)的異地結(jié)算，比如集全國之力開展
藥品談判等，這都是將醫(yī)保作為一個整體來考慮。醫(yī)保在全國范圍內(nèi)作為一個整體考慮，才能更好發(fā)揮醫(yī)保的作用。
第五，機制作用性。
原來的醫(yī)保更多是行政推動，在事業(yè)發(fā)展上行政推動，在政策操作上行政主導(dǎo)，包括在一些醫(yī)療服務(wù)范圍的界定上面也主要體現(xiàn)在行政主導(dǎo)，體現(xiàn)在指令性的計劃，指令性的方式。但是現(xiàn)在應(yīng)該要有一個轉(zhuǎn)變，因為涉及到多個利益主體不同的利益，需要利益主體共同協(xié)商，通過協(xié)商來進行政策制定。改原來的行政命令為將來的多方協(xié)商，改原來的指令性變成以后的指導(dǎo)性。在醫(yī)保結(jié)構(gòu)上，改醫(yī)保管理為醫(yī)保治理，建立新的醫(yī)保治理結(jié)構(gòu)體系。
成立國家醫(yī)保局，是機制的轉(zhuǎn)化
成立國家醫(yī)療保障局的消息公布之后，各方都有了自己的解讀。事實上，要弄清這個問題，我們要理清醫(yī)保將來在醫(yī)療服務(wù)體系或
醫(yī)改中的作用。
事實上，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問題是比較復(fù)雜，比較多的。但我個人認(rèn)為，醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域主要癥結(jié)是資源配置不合理，由此導(dǎo)致患者對于基層醫(yī)療機構(gòu)不信任，造成大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀的景象。
那么醫(yī)保在醫(yī)改當(dāng)中能發(fā)揮什么功能呢？我認(rèn)為，醫(yī)保不起決定性作用，但起基礎(chǔ)性作用。
從長遠(yuǎn)角度上看，醫(yī)保能夠促進醫(yī)療服務(wù)體系資源合理分配。目前國家大力推行家庭醫(yī)生的簽約制度、分級診療制度。通過拉開不同醫(yī)院之間的醫(yī)保支付比例，通過經(jīng)濟杠桿引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，但是效果不是很好。這個涉及到體制機制的問題，是醫(yī)保很難解決的，所以醫(yī)保不可能在“三醫(yī)聯(lián)動”里面起決定性的作用，需要多方共同努力、進行長期推動。
但醫(yī)保不起決定性作用，不代表醫(yī)保沒有作用。截至2016年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人。如此龐大的數(shù)字表明，絕大多數(shù)去醫(yī)院看病的人都是參保人員，醫(yī)保都要支付費用。所以醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用是不能否認(rèn)的。
此外，醫(yī)保有穩(wěn)定的資金來源，能提供寶貴的數(shù)據(jù)資源。從醫(yī)保的大數(shù)據(jù)范圍中，包含有人、資金的數(shù)據(jù)，也有醫(yī)療服務(wù)明細(xì)支出的數(shù)據(jù)。新時代下，這些數(shù)據(jù)是寶庫，利用好了必然會對醫(yī)改有積極的促進作用，對醫(yī)保管理和政策制定也起到積極的促進作用。
醫(yī)?；A(chǔ)性作用怎么實現(xiàn)呢？我想最主要的實現(xiàn)是明確我們的定位。我們的定位不是行政部門下命令，醫(yī)保是籌集資金購買服務(wù)，我們是戰(zhàn)略性的購買者。為了實現(xiàn)這個目標(biāo)，應(yīng)該按照這個定位，把錢用好，用這個錢買最有價值和創(chuàng)新性的東西，這個創(chuàng)新性不僅僅是保障健康的角度出發(fā)，更重要的創(chuàng)新是經(jīng)濟發(fā)展，是社會發(fā)展的一個原動力，所以還是要從經(jīng)濟發(fā)展的角度鼓勵創(chuàng)新。治理方式的改革，最重要的是要多個利益主體之間的協(xié)商，要協(xié)調(diào)協(xié)商，按照協(xié)議來做，而不是一個單向性命令式的端口來做。
其實在醫(yī)保局成立消息傳出后，各方都將其視為一種權(quán)力。我認(rèn)為，作為醫(yī)療保障，它在運行定價或是招采職能的時候，不應(yīng)該看作一個權(quán)力，而是應(yīng)該看作是一個機制的轉(zhuǎn)化。我覺得醫(yī)保局的成立，不能說是新瓶裝舊酒，還應(yīng)該是新瓶裝新酒——要從治理機制、治理體系和治理結(jié)構(gòu)上解決問題，最終不是權(quán)力問題，是大家平等協(xié)商的問題，是達(dá)到共贏的問題，這可能是醫(yī)保局未來需要考慮的問題。
實現(xiàn)基本醫(yī)保?；荆膭钌虡I(yè)健康保險發(fā)展
醫(yī)保如何完善？要從兩方面來談，一個是基本保障，一個是多層次保障。
大家也知道現(xiàn)在總體上發(fā)展很好，但是確實還面臨這樣那樣的問題，有外部性問題（經(jīng)濟新常態(tài)、人口老齡化、衛(wèi)生資源配置不合理、醫(yī)療需求集中釋放等），也有內(nèi)部性問題（基本醫(yī)保不平衡、不充分）。
其中，基本醫(yī)?；饏^(qū)域之間不平衡是很大的問題。區(qū)域之間不平衡，需要完成區(qū)域協(xié)調(diào)平衡的機制，更好發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)?；鸬淖饔?。下步工作需要推進制度整合、健全基本醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機制，完善醫(yī)?；饏^(qū)域平衡調(diào)劑機制、創(chuàng)新醫(yī)保管理服務(wù)等。
目前我國多層次醫(yī)保已經(jīng)有過初步框架，但仍然存在商業(yè)健康保險總體規(guī)模不大、社會醫(yī)療救助難以承擔(dān)兜底責(zé)任的問題。所以下一步還需要完善多層次的醫(yī)療保障體系。我認(rèn)為其中最重要的一條是對于困難人群來說，加大救助的力量，實現(xiàn)救助兜底。對于參保人員或者社會公眾更高的醫(yī)療服務(wù)需求來說，要鼓勵商業(yè)健康保險的發(fā)展，能夠用商業(yè)健康保險來覆蓋社會公眾更高的醫(yī)療服務(wù)的需求，這有利于更好定位我們的基本醫(yī)療保險，完善我們基本醫(yī)療保險，發(fā)揮基本醫(yī)療保險保基本的作用。
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