2016年2月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見》正式吹響一致性評(píng)價(jià)工作號(hào)角，規(guī)定基本藥物目錄中2007年10月1日前批準(zhǔn)上市的化學(xué)藥品仿制藥口服固體制劑（共有289個(gè)品種，俗稱289品種），應(yīng)在2018年底前完成一致性評(píng)價(jià)，其中需開展臨床有效性試驗(yàn)和存在特殊情形的品種，應(yīng)在2021年底前完成一致性評(píng)價(jià)；逾期未完成的，不予再注冊(cè)。

這項(xiàng)工作對(duì)我國提高仿制藥質(zhì)量至關(guān)重要，大大促進(jìn)了我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的健康、科學(xué)發(fā)展（這不是提意見前的贊美套話，而是真心點(diǎn)贊），但在評(píng)價(jià)過程中卻也面臨一些問題：

一、資源有限、費(fèi)用過高，由于技術(shù)要求高、品種扎堆、289目錄外的品種也大量開展一致性評(píng)價(jià)，導(dǎo)致試驗(yàn)基地供不應(yīng)求?，F(xiàn)在做一個(gè)常規(guī)仿制藥的預(yù)算大約為800萬（300萬藥學(xué)+500萬BE），這個(gè)費(fèi)用大大超過了政策剛出臺(tái)時(shí)業(yè)界的預(yù)算（即使當(dāng)時(shí)經(jīng)過2015年7.22臨床試驗(yàn)核查，費(fèi)用已有大幅提升）。

二、隨著一致性評(píng)價(jià)的推進(jìn)，很多技術(shù)上的難題逐步顯現(xiàn)。僅就參比制劑而言，筆者在2017年6月曾寫過一篇文章《賽程已過半，終點(diǎn)卻不在前方》描寫了參比制劑選擇指導(dǎo)原則的不斷變化和實(shí)際困難。時(shí)間又過去近一年，在終于定型了的指導(dǎo)原則的指導(dǎo)下，參比制劑持續(xù)公布，據(jù)藥智數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止今天公布了14批共計(jì)1061條參比制劑，其中，289品種共有266條記錄（因?yàn)橥黄贩N可能有不同規(guī)格，不同廠家，所以實(shí)際品種數(shù)只有168個(gè)）。

問題來了，289品種的一致性評(píng)價(jià)工作截止日距今不足8個(gè)月（媒體也真夠煩，有關(guān)部門現(xiàn)在閉而不談這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，媒體還老拿來說事，哈哈），還有42%的品種(121個(gè))尚未公（zhao）布(dao)參比制劑。不僅對(duì)于289品種如此，對(duì)目錄外的品種也同樣存在這個(gè)問題，不是篩選目錄的老師不給力，而是這些品種“出身”本有問題：

一是原研已經(jīng)撤市（有安全問題，也有可能是太便宜了，原研廠家不賣了）；二是很久很久以前的老藥，國內(nèi)外都未曾經(jīng)過規(guī)范、系統(tǒng)臨床驗(yàn)證；三是中國本身就是全球首個(gè)生產(chǎn)國、中國特有的品種（但由于沒有經(jīng)過系統(tǒng)的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證，不能算原研做參比）.......

前面鋪墊了這么多，就是想問一句“這些‘問題’品種怎么辦？”理論上，如果找不到參比制劑等特殊情況，按規(guī)定開展臨床有效性試驗(yàn)就可以了。可是臨床有效性試驗(yàn)是高投入、高風(fēng)險(xiǎn)的活兒，那高收益呢？對(duì)于新藥研究也許是，但對(duì)于現(xiàn)有的藥物卻難以實(shí)現(xiàn)。比如有一類藥，也許存在的唯一價(jià)值就是價(jià)格很便宜，能滿足低收入人群的治療需要，如貝諾酯片（一毛錢一片）、阿咖酚散（俗稱頭痛粉，五分錢一袋），如果非要廠家拿出至少幾千萬來開展臨床試驗(yàn)（不是BE），一是不現(xiàn)實(shí)、二是即使有企業(yè)頭腦發(fā)熱，滿腔熱血地完成了臨床研究，價(jià)格還會(huì)如此低廉嗎，巨額的研發(fā)費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到哪里？

經(jīng)過近三年的一致性評(píng)價(jià)工作，從官方到民間對(duì)于開展一致性評(píng)價(jià)的問題、難點(diǎn)、痛點(diǎn)、費(fèi)用都逐步有了比較清楚的認(rèn)識(shí)了，能否適當(dāng)調(diào)整下一致性評(píng)價(jià)工作呢？業(yè)界一直都有一種聲音“仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作”其實(shí)應(yīng)為“藥品再評(píng)價(jià)工程”，如果只盯住“一致性評(píng)價(jià)”這五個(gè)字，那么多找不到原研或參比制劑的和誰去一致？事實(shí)上官方也一直根據(jù)情況在調(diào)整政策，比如地產(chǎn)化品種可作為參比，提高了參比的可及性；三改品種沒有否定，而是出臺(tái)相應(yīng)的指導(dǎo)原則，留下了活口；一些沒有必要進(jìn)行BE的品種可以申請(qǐng)豁免等等。

于是天真的我又開始亂想（不是官員，亂想也不犯錯(cuò)），對(duì)于還存在的這些“困難戶”品種如何來處理呢？個(gè)人以為，可以分而治之，區(qū)別對(duì)待。

如果我們仔細(xì)研究美國橙皮書，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，美國橙皮書用治療等效性代碼（TECode）將產(chǎn)品分為兩大類：

A類是指“FDA認(rèn)為與其他藥學(xué)等效藥品具有治療等效的藥品”，A類包括不存在已知或可疑的生物等效性問題的品種（AA、AN、AO、AP、AT），以及由體內(nèi)和/或體外證據(jù)證明生物等效性問題已得以解決的品種(AB)。

B類是指“FDA認(rèn)為當(dāng)前與其他藥學(xué)等效產(chǎn)品不具有治療等效性的藥品”，如尚未有充分的生物等效性證據(jù)證明其實(shí)際或潛在生物等效性問題已得到解決的藥品，其中的BX類為“現(xiàn)有資料不足以確定其治療學(xué)等效性的藥品”。

從中我們可以看到FDA科學(xué)的精神、嚴(yán)苛的要求下不乏靈活的務(wù)實(shí)態(tài)度。

這對(duì)我國開展藥品評(píng)價(jià)工作有何啟示呢？筆者認(rèn)為對(duì)于已有參比的按現(xiàn)有規(guī)則進(jìn)行就可，對(duì)于確實(shí)找（zhen）不（mei）到(you)參比制劑的，也沒有企業(yè)進(jìn)行臨床試驗(yàn)的品種，國家藥監(jiān)局可以組織一個(gè)以臨床專家為主，包括藥理、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥品研發(fā)專家共同組成的專家委員會(huì)。根據(jù)藥品申請(qǐng)人提交的資料和數(shù)據(jù)、藥監(jiān)局（國家和地方）留檔的資料、專家組收集的科學(xué)文獻(xiàn)資料，委員會(huì)經(jīng)過研究和討論將此類品種分為三類：

第一類：確實(shí)療效差、副作用大，即使在我國這個(gè)發(fā)展中國家也沒有存在必要的，就直接出局，不予再注冊(cè)（直接否決好，免得藥企老板掛念，逼著技術(shù)人員想辦法，呵）。

第二類：對(duì)于有一定療效，雖然有更好的升級(jí)產(chǎn)品，但出于性價(jià)比的考慮，可以保留下來，給窮人更多的選擇；或者療效有限，但尚無更好治療手段的品種也可保留下來以供無藥可用的患者。保留下來的這一部分品種作為“二等公民”，保留藥品批文，但不錄入《中國上市藥品目錄集》以示區(qū)別，甚至在說明書上加以“本品未經(jīng)系統(tǒng)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證”等警示語（美國的一些OTC藥品就有類似標(biāo)記），讓醫(yī)生和患者在享有充分知情權(quán)的情況下?lián)碛羞x擇權(quán)，通過“降級(jí)使用”發(fā)揮其僅有的價(jià)值。

第三類：無法歸到上述兩種類型的剩余品種，可以按現(xiàn)有要求進(jìn)行臨床有效性試驗(yàn)，如果真的通過大臨床驗(yàn)證了，沒準(zhǔn)還能成為一個(gè)大品種（臨床高風(fēng)險(xiǎn)，入市須謹(jǐn)慎）。

這種模式并非異想天開，美國FDA在1966年就授權(quán)美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)部門對(duì)1938-1962年批準(zhǔn)的3443個(gè)藥品進(jìn)行有效性評(píng)價(jià)。參與研究的共180人，分為30個(gè)小組，歷時(shí)三年將所評(píng)價(jià)品種中的2225個(gè)品種認(rèn)為有效、1051種無效、167種無結(jié)果。我國過去整頓藥品批準(zhǔn)文號(hào)時(shí)也采用過專家委員會(huì)評(píng)價(jià)的方法，面對(duì)我國這樣每個(gè)品種平均有數(shù)十個(gè)廠家擁有批文的情況，對(duì)于藥品品種本身的有效性（與廠家、工藝沒有太大關(guān)系）評(píng)估，通過這種方式應(yīng)該來說是較為高效和科學(xué)的。