隨著新農(nóng)合政策的落實(shí)與分級(jí)診療政策的推進(jìn)，越來(lái)越多的心臟病患者就診于基層醫(yī)院，其中最為困惑和糾結(jié)的當(dāng)屬心血管病患者合并精神心理問(wèn)題，即雙心疾病。因此，如何高效提高基層醫(yī)院雙心疾病的診療水平，探索基層醫(yī)院雙心疾病診療模式成為當(dāng)務(wù)之急。

基層醫(yī)師普遍缺乏雙心概念

基層患者文化程度偏低，醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺，對(duì)疾病及治療方式理解片面，對(duì)身體的不適癥狀容易放大，并造成恐懼、擔(dān)憂、焦慮等不良情緒的積蓄，引發(fā)心理障礙。

同時(shí)，基層醫(yī)師缺乏雙心概念，不重視心理問(wèn)題，也不具備雙心診療技能。雙心疾病識(shí)別率低、診斷率低、治療率更低，導(dǎo)致大量患者誤診、漏診?；颊叻磸?fù)就醫(yī)，重復(fù)檢查，不合理用藥，不僅付出了巨大的經(jīng)濟(jì)代價(jià)，而臨床效果卻不佳，患者癥狀遷延不愈，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，給患者及其家屬帶來(lái)極大痛苦。

患者醫(yī)師環(huán)境制約基層診療

患者存在病恥感且依從性差

在東方文化背景下，社會(huì)對(duì)心理障礙存在根深蒂固的偏見(jiàn)，在基層表現(xiàn)更嚴(yán)重。農(nóng)村此類(lèi)患者更是擔(dān)心自己被看作精神病患者，四鄰五舍會(huì)歧視自己。因此，存在對(duì)心理障礙的病恥感，往往否認(rèn)心理問(wèn)題，隱瞞病情或否認(rèn)癥狀，致使大量雙心疾病得不到及時(shí)早期治療。

基層患者受文化水平影響，雙心診療溝通困難，對(duì)心理疏導(dǎo)反應(yīng)差，對(duì)精神藥物依從性差，隨意停藥等情況往往導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)和遷延不愈。

基層醫(yī)師診療水平受限

由于基層醫(yī)師水平有限，對(duì)心臟器質(zhì)性疾病不恰當(dāng)?shù)倪^(guò)度診斷會(huì)給患者造成精神壓力。例如，常根據(jù)心電圖的非特異性表現(xiàn)診斷為“冠心病”，根據(jù)早搏診斷為“心肌炎后遺癥”，從而加重患者精神負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心理障礙。而且，此種情況短期內(nèi)也不能得到改觀。

基層醫(yī)師往往醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)差，對(duì)精神藥物不了解，不會(huì)應(yīng)用也不敢應(yīng)用，同時(shí)，存在用藥不規(guī)范，以上均會(huì)造成雙心疾病遷延不愈。

環(huán)境因素制約基層雙心疾病診療

由于基層醫(yī)院生存原因，更注重工作效率和經(jīng)濟(jì)效益，雙心疾病被認(rèn)為技術(shù)含量不高，經(jīng)濟(jì)效益不可觀而得不到醫(yī)院重視，也是制約基層醫(yī)院雙心工作開(kāi)展的因素。

在當(dāng)前分級(jí)診療的形勢(shì)下，基層醫(yī)院承擔(dān)著越來(lái)越重的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)?；鶎俞t(yī)院雙心疾病的不斷增加與診療水平的不匹配，使之面臨著巨大挑戰(zhàn)。希望通過(guò)規(guī)范高效的雙心治療，促進(jìn)基層患者身心健康，構(gòu)建重視全面健康的氛圍，推動(dòng)我國(guó)的基層健康事業(yè)發(fā)展。

提高基層雙心診療效率“三大法寶”

優(yōu)化基層雙心疾病的識(shí)別流程

排查心臟器質(zhì)性疾病對(duì)心臟器質(zhì)性疾病準(zhǔn)確診斷，恰當(dāng)治療。

篩查雙心疾病在心臟診療同時(shí)，采用簡(jiǎn)短的三問(wèn)法，初步篩選可能有問(wèn)題的患者。

是否睡眠不好？

是否心煩不安，對(duì)以前感興趣的事情失去興趣？

是否有明顯身體不適，但多次檢查均未發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因？

3個(gè)問(wèn)題中如有2個(gè)回答是，符合精神障礙的可能性為80％左右。

心理量表測(cè)試基層醫(yī)院心臟科的臨床工作繁忙、診療節(jié)奏快，既需處理各種臨床事件，同時(shí)需開(kāi)展介入新技術(shù)。因此，需要一種便捷、快速、高效、易掌握的方法來(lái)識(shí)別雙心疾病。

傳統(tǒng)心理量表的心理障礙題目設(shè)置復(fù)雜難記，《在心血管科就診患者的心理處方中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》推薦的《軀體化癥狀自評(píng)量表》《患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)（PHQ-9）》《廣泛焦慮問(wèn)卷7項(xiàng)（GAD-7）》《綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）》等，一般5min內(nèi)患者可完成評(píng)定，方便、快捷，縮短了患者回答問(wèn)題的時(shí)間，可在大流量患者情況下應(yīng)用，尤其適合基層醫(yī)院。

但是，基層患者對(duì)量表中的理解有限，填寫(xiě)時(shí)的分?jǐn)?shù)有時(shí)不準(zhǔn)確，要結(jié)合實(shí)際病情客觀評(píng)定。

縮短雙心技能學(xué)習(xí)曲線

對(duì)于基層醫(yī)務(wù)人員，受業(yè)務(wù)水平和環(huán)境影響，對(duì)心理疾病的學(xué)習(xí)和掌握有一定困難。但是針對(duì)基層雙心疾病的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)適宜的雙心技能學(xué)習(xí)方案，會(huì)節(jié)省很多精力和時(shí)間，縮短學(xué)習(xí)曲線。

高效高質(zhì)的心理治療雙心疾病不同于一般心理障礙疾病，如果不從根本上打開(kāi)患者心結(jié)，再高級(jí)的心理咨詢師也難于取得好的療效?；鶎俞t(yī)院雖然心理專(zhuān)科技術(shù)不強(qiáng)，但是，如果用心臟專(zhuān)業(yè)知識(shí)針對(duì)其病情、所采取的治療手段及預(yù)后，對(duì)患者進(jìn)行解釋、鼓勵(lì)、勸導(dǎo)、暗示、適當(dāng)保證，打開(kāi)患者心結(jié)，將是最高效高質(zhì)的心理治療。

智慧應(yīng)用精神藥物由于專(zhuān)業(yè)限制，基層醫(yī)師面對(duì)種類(lèi)繁多的精神藥物往往如墜云霧，無(wú)所適從。因此，應(yīng)學(xué)會(huì)智慧的應(yīng)用精神藥物，先掌握幾種安全、經(jīng)濟(jì)的精神藥物，熟悉其作用特點(diǎn)及副作用，切不可貪多貪快，以安全、平穩(wěn)、有效為原則。

俱樂(lè)部式團(tuán)體輔導(dǎo)

基層居住比較集中，患者大都互相熟識(shí)，更容易彼此信賴和效仿。如果通過(guò)“支架俱樂(lè)部”“起搏器俱樂(lè)部”的活動(dòng)，讓患者彼此感染、相互鼓勵(lì)、增強(qiáng)信心，可取得事半功倍的效果。

雙心團(tuán)隊(duì)協(xié)同心理輔導(dǎo)

基層雙心診療需尋找更多助力

基層醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療水平的影響，雙心疾病也有其特點(diǎn)，故應(yīng)探索其不同的診療模式。

開(kāi)設(shè)雙心門(mén)診整合醫(yī)療資源

如果雙心疾病遍布于醫(yī)院各個(gè)科室，不僅患者療效不好，且醫(yī)療資源得不到有效利用。開(kāi)設(shè)雙心門(mén)診，無(wú)需經(jīng)濟(jì)投入，同時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行集中診治，節(jié)省醫(yī)療資源，大大提高療效。

臨床醫(yī)師與心理咨詢師聯(lián)合出診

雙心門(mén)診由臨床醫(yī)師為患者做雙心疾病的診斷并開(kāi)具用藥處方，與此同時(shí)，心理咨詢師對(duì)患者進(jìn)行心理治療，一站式的雙心醫(yī)療服務(wù)，可極大解決患者痛苦，提高療效。

發(fā)揮護(hù)理人員作用雙心團(tuán)隊(duì)協(xié)同督導(dǎo)

基層綜合醫(yī)院的雙心疾病患者，其心理障礙的早期臨床表現(xiàn)多數(shù)程度較輕，一般輕中度的雙心疾病患者，由經(jīng)過(guò)精神心理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的心內(nèi)科或全科醫(yī)生處理更為合理。

基層醫(yī)院大多未設(shè)置心理專(zhuān)科，專(zhuān)業(yè)的心理咨詢師匱乏，若鼓勵(lì)護(hù)理人員進(jìn)行心理咨詢培訓(xùn)，既節(jié)省人力、物力，又可提高雙心診療效率。

協(xié)同督導(dǎo)重點(diǎn)患者解決治療難點(diǎn)

雙心團(tuán)隊(duì)對(duì)于病情復(fù)雜的重點(diǎn)患者，應(yīng)當(dāng)引起重視，聯(lián)合各學(xué)科協(xié)同診療，并重點(diǎn)觀察，以免延誤病情。

對(duì)于治療中遇到的診療難題，應(yīng)及時(shí)采取有效手段予以解決，包括科室病情討論以及科室間會(huì)診等。

同時(shí)，對(duì)于疑難患者，醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)院外隨訪，與患者建立良好的溝通關(guān)系，密切觀察病情變化，并做好心理疏導(dǎo)，以幫助患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改善雙心問(wèn)題。