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按病種付費時代的真正來臨,國家版推薦目錄出爐

2018-04-06 來源:醫(yī)藥云端工作室  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:2017年6月20日,國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號),部署從2017年起,進一步加強醫(yī)?;痤A算管理,全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。

今日(2月26日),人社部發(fā)布《人力資源和社會保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄的通知》,并公布了《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》。

目錄涉及130個病種,包括膽結(jié)石、內(nèi)外痔、下肢靜脈曲張等常規(guī)治療,亦涵蓋全膝關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換、房室間隔缺損修補等大型手術(shù)。其中骨科病種23個、腫瘤病種22個、心臟和血管外科病種16個,占全部病種的比例超過45%。

早在2017年初,國家發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》(發(fā)改價格〔2017〕68號),明確規(guī)定“各地二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費,城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。”并附上了320個備選病種。

2017年6月20日,國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號),部署從2017年起,進一步加強醫(yī)?;痤A算管理,全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式;要求各地選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費,國家則選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費試點。

目前,除西藏外,全國30個省市自治區(qū)已發(fā)文,落實國務院辦公廳55號文,細化省內(nèi)執(zhí)行按病種付費的病種數(shù)、醫(yī)療機構(gòu)范圍和時間期限。屆時,多個病種的臨床診療路徑將全部規(guī)范化,用藥方案按療效確定,超標部分醫(yī)保可拒付,這意味著,那些療效不明確,活血通栓類、神經(jīng)營養(yǎng)類的輔助用藥,將被踢出臨床治療,受到重創(chuàng)。

以下是通知原文:

人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄的通知

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障廳(局),福建省醫(yī)保辦:

為貫徹落實《國務院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號,以下簡稱55號文)要求,重點推行按病種付費,我部在各地已開展按病種付費工作和醫(yī)保大數(shù)據(jù)聚類分析的基礎上,經(jīng)專家論證制定了《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》(以下簡稱《醫(yī)保付費病種目錄》),現(xiàn)予以發(fā)布并就有關(guān)問題通知如下:

一、高度重視推進按病種付費工作

重點推行按病種付費是55號文提出的改革任務,對于健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源合理配置、控制醫(yī)療費用不合理增長具有重要意義。

各級人力資源社會保障部門要高度重視,在加強醫(yī)保基金預算管理基礎上,全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式,逐步擴大定點醫(yī)療機構(gòu)實施范圍,提高按病種付費的覆蓋面。

二、因地制宜確定醫(yī)保付費病種

各地應選擇診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務成本差異不大的疾病開展按病種付費。

根據(jù)國際疾病分類(ICD-10)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)(ICD-9-CM-3),確定具體病種,以住院手術(shù)病種及部分單純性治療項目為主,逐步將日間手術(shù)及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?;鸩》N付費范圍。

各地應確定不少于100個病種開展按病種付費。在確定付費病種時,堅持專家論證機制,組織專家對病種名稱、主要治療方式開展論證,確保臨床使用規(guī)范有效,標準制定科學合理。

《醫(yī)保付費病種目錄》為各地開展按病種付費的推薦性目錄,主要為各地提供病種選擇。各地可在此基礎上,根據(jù)醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等實際情況合理確定醫(yī)保付費病種范圍。

三、合理制定醫(yī)保付費病種支付標準

各地確定按病種付費支付標準時,應充分考慮醫(yī)療服務成本、既往實際發(fā)生費用、醫(yī)?;鸪惺苣芰蛥⒈H藛T負擔水平等因素,結(jié)合病種主要操作和治療方式,通過與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判合理確定。要加強按病種付費的醫(yī)療費用管理,監(jiān)測分析參保人個人負擔,避免費用轉(zhuǎn)嫁,增加個人負擔。

各地要建立醫(yī)保付費病種支付標準動態(tài)調(diào)整機制,根據(jù)醫(yī)藥價格變化和適宜技術(shù)服務應用情況,以及醫(yī)?;疬\行評估結(jié)果,適時調(diào)整醫(yī)保支付標準,積極防范基金運行風險。

四、扎實做好費用結(jié)算工作

各地應將按病種付費納入基金總額預算控制范圍內(nèi),根據(jù)績效考核情況結(jié)果按病種支付標準向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用,引導醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費用不合理增長。建立按病種付費進入和退出機制,完善參保人員申訴處理辦法。

五、精心組織實施

各地要加強領導,積極推進按病種付費工作。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)保基金運行、醫(yī)療服務技術(shù)應用等因素,進行綜合分析和研究,周密制定按病種付費實施方案。加強業(yè)務培訓,做好政策宣傳,主動回應社會關(guān)切,營造良好改革氛圍。

做好信息系統(tǒng)改造工作,適應按病種付費經(jīng)辦管理需求。充分利用信息系統(tǒng)對開展按病種付費的醫(yī)療機構(gòu)、患者人群、病種范圍、病種費用等進行監(jiān)測和分析。

將定點醫(yī)療機構(gòu)開展按病種付費情況納入定點服務協(xié)議管理和考核范圍,加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管,保證醫(yī)療服務質(zhì)量,避免出現(xiàn)推諉患者、分解住院或治療不足等問題。

加強與價格、衛(wèi)生計生等部門溝通協(xié)調(diào),做好按病種收費和付費改革的銜接,充分發(fā)揮協(xié)同作用,控制不合理醫(yī)療費用增長,確保群眾個人費用負擔不增加。

各統(tǒng)籌地區(qū)確定的《醫(yī)保付費病種目錄》外付費病種,需由省級醫(yī)療保險管理部門匯總后,于每年12月底前報我部備案?!夺t(yī)保付費病種目錄》執(zhí)行過程中如遇重大問題,請及時報告我部。

附件:《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》

人力資源社會保障部辦公廳

2018年2月7日

 

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