近日，由中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》正式發(fā)布。2017版指南在2013版指南的基礎上，結合國內(nèi)外糖尿病診治領域的最新研究成果及循證醫(yī)學證據(jù)，梳理歸納、推陳出新，制定出了具中國證據(jù)、中國實踐、中國特色的新版2型糖尿病防治指南。

2017版指南包括中國2型糖尿病流行病學、糖尿病的診斷與分型、2型糖尿病的三級預防、糖尿病的教育和管理、血糖監(jiān)測、2型糖尿病綜合控制目標和高血糖的治療路徑、2型糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療、2型糖尿病的運動治療、戒煙、高血糖的藥物治療、2型糖尿病的代謝手術治療、2型糖尿病患者的心腦血管疾病防治、低血糖、糖尿病急性并發(fā)癥、糖尿病慢性并發(fā)癥、糖尿病的特殊情況、代謝綜合征及糖尿病與中醫(yī)藥等章節(jié)。

在本版指南中，首次增加了證據(jù)級別，根據(jù)證據(jù)質量、臨床意義、普遍性、適用性等將證據(jù)級別分為A、B、C三個等級。在內(nèi)容表述上增加了每個章節(jié)的要點提示，以便于讀者提綱挈領、掌握重點。下面就本版指南的特色及更新要點進行解讀。

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一、糖尿病流行病學、診斷與分型

2017版指南匯總了自1980年以來我國2型糖尿?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/tnbpd/tnblx/2x/' target='_blank'>T2DM）的人口學數(shù)據(jù)。最新的2013年中國疾病預防控制中心慢病中心與北京大學公共衛(wèi)生學院完成的我國慢性病及其危險因素監(jiān)測結果表明，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為10.4%，男性高于女性（11.1%比9.6%），且各民族間存在較大差異，滿族最高（15.0%），藏族最低（4.3%）。

此外，肥胖和超重人群糖尿病患病率顯著增加，其中，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。

在診斷與分型方面，2017版指南在WHO病因學分型體系的基礎上，著重介紹了在中國人中常見的單基因突變糖尿病，如線粒體基因突變糖尿病以及青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）的臨床特點（表1），以幫助臨床醫(yī)生提高糖尿病病因診斷的水平。

表1中國人常見的

青少年的成人起病型糖尿病（MODY）

二、糖尿病管理與治療

1.T2DM綜合控制目標

2017版指南血糖控制目標為糖化血紅蛋白<7%，并根據(jù)最新《中國成人血脂異常防治指南》和《中國高血壓防治指南》，調(diào)整了血脂及血壓控制目標，即血脂一級預防控制目標為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，二級預防控制目標為LDL-C<1.8mmol/L；血壓控制目標為<130/80mmHg（表2）。

2.T2DM的藥物及手術治療

由于T2DM是一種進展性的疾病，隨著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢，控制高血糖的治療強度也應隨之加強，常需要多種手段的聯(lián)合治療。

2017版指南取消一線、二線、三線和四線藥物的提法，更改為單藥治療、二聯(lián)治療、三聯(lián)治療和胰島素多次注射（圖1）。

這主要是結合國家基本藥物目錄在全國實際應用的情況，我國三級醫(yī)療機構功能定位以及國家醫(yī)改分級診療的需求而設置。2017版指南中確定了單藥治療的基本藥物，也提出了二聯(lián)治療包括口服類降糖藥以及注射類降糖藥。

此外，鑒于預混胰島素多次注射與基礎胰島素加餐時胰島素多次注射方案在有效性和安全性方面相似，因此該二種方案可以互換（圖2）。

2017版指南的高血糖治療路徑使得藥物與藥物之間的組合更具靈活性、治療更具個體化。

2017版指南將T2DM的手術治療改名為“代謝手術治療”，并對肥胖T2DM患者手術治療的適應證和術式等進行了修訂，調(diào)整后的手術適應證BMI范圍為：

1）可選適應證：BMI≥32.5kg/m2；

2）慎選適應證：27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2；

3）暫不推薦：25.0kg/m2≤BMI<27.5kg/m2。

這些改變主要是為了與由中華醫(yī)學會糖尿病學分會參與制定的《代謝性手術治療2型糖尿病的國際糖尿病學會聯(lián)合共識》一致，以進一步規(guī)范手術適應證。

3.血糖監(jiān)測

2017版指南將“血糖監(jiān)測”單獨作為一個章節(jié)，突出了血糖監(jiān)測在糖尿病管理中的重要作用。在毛細血管血糖監(jiān)測與HbA1c的基礎上，新增了糖化白蛋白的檢測（GA）和持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）的應用。

此外，指南還規(guī)范了CGM的應用與評估，包括適應證、參考范圍等。

指南推薦采用“三步法”標準分析模式解讀CGM圖譜及數(shù)據(jù)。

對于3d的監(jiān)測結果，建議：

第一步分析夜間血糖，

第二步看餐前血糖，

第三步看餐后血糖；

每個步驟先觀察低血糖、后看高血糖；

對于14d的監(jiān)測結果，建議：

第一步看達標時間，

第二步看血糖波動，

第三步看低血糖風險。

4.慢性并發(fā)癥的防治

糖尿病慢性并發(fā)癥的早期篩查可以延緩并發(fā)癥的進展，減少疾病負擔，改善預后。因此，2017版指南強化了糖尿病慢性并發(fā)癥早期篩查這一理念。

推薦2型糖尿病患者應在診斷后即進行首次眼底檢查，腎病檢查（尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、預估腎小球濾過率（eGFR））以及足病風險篩查。隨后每年至少進行一次上述檢查。

2017版指南定義腎臟損傷為白蛋白尿（UACR≥30mg/g），或病理、尿液、血液或影像檢查異常。推薦糖尿病腎病患者每日蛋白攝入量約0.8g/kg，開始透析者蛋白攝入量適當增加。

2017版指南還明確了糖尿病合并血脂異常的危險分層，推薦以降低LDL-C為首要目標，非LDL-C為次要目標的調(diào)脂治療，起始宜應用中等強度他汀，并根據(jù)危險等級制定降脂目標。此外，伴高危心血管病變一級預防的抗血小板治療年齡調(diào)整為≥50歲。

5.糖尿病與中醫(yī)藥

2017版指南首次納入了符合證據(jù)級別要求的糖尿病與中醫(yī)藥治療的相關內(nèi)容，所選擇證據(jù)的原則為：

⑴SCI發(fā)表的中國原創(chuàng)論文；

⑵隨機、對照、雙盲、多中心大樣本臨床研究；

⑶臨床醫(yī)生可合理合法使用（經(jīng)典方劑或中成藥）。

這些內(nèi)容都為T2DM提供了更多的防治手段。

三、孕期糖尿病

2017版指南明確了孕期糖尿病的定義及診斷標準，具體分為妊娠期糖尿病、妊娠期顯性糖尿病和孕前糖尿病，使得孕期糖尿病的定義更清晰明了，便于臨床判斷。

1.妊娠期糖尿?。℅DM）：指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，但血糖未達到顯性糖尿病的水平：孕期進行75g葡萄糖耐量試驗（OGTT），空腹血糖5.1~<7.0mmol/L，OGTT1h血糖≥10.0mmol/L，OGTT2h血糖8.5~<11.1mmol/L，符合上述任何一項標準即可診斷GDM。

2.妊娠期顯性糖尿病（overtdiabetesmellitus，ODM）：指孕期任何時間發(fā)現(xiàn)且達到非孕人群的糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7.0mmol/L或糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/L，或隨機血糖≥11.1mmol/L。

3.孕前糖尿?。╬re-gestationaldiabetesmellitus，PGDM）：指孕前確診的1型、2型或特殊類型糖尿病。

四、老年糖尿病

2017版指南還對老年糖尿病的綜合控制目標進行了全面修訂，對于不同健康狀況及臨床特點的老年糖尿病患者制定了分層管理的目標（表3）。

五、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與高血糖

2017版指南對于“低通氣”的定義修改為睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30%并伴血氧飽和度（SaO2）下降≥4%，持續(xù)時間≥10s；或是口鼻氣流較基線水平降低≥50%并伴SaO2下降≥3%，持續(xù)時間≥10s。

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六、小結

綜上所述，2017版指南通過本學科及其他多學科專家的通力合作，使得我國T2DM的防治指南更為規(guī)范全面，更貼近臨床實踐。

在現(xiàn)代醫(yī)學中，指南猶如燈塔，指明航行的方向；指南又如橋梁，將科學證據(jù)與臨床實踐聯(lián)通起來。尤其對于年輕醫(yī)師和基層工作者，指南起到規(guī)范職業(yè)行為及指明職業(yè)發(fā)展方向的作用。

但是，指南并不能取代臨床經(jīng)驗和技能，在實踐中常常會面臨指南沒有涉及、存在矛盾、甚至難以實施的領域。同時，指南并非絕對真理，也需要基于臨床證據(jù)的發(fā)展而不斷更新。

臨床醫(yī)師要努力理解并遵循指南，掌握扎實基本技能，同時在實踐中發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法，以不斷豐富指南的內(nèi)涵，為進一步提高我國糖尿病綜合防治能力做出貢獻。