按病種付費(fèi)又有了新消息！人社部推薦了130個病種，要求各地應(yīng)確定不少于100個開展按病種付費(fèi)。

近日，人社部辦公廳發(fā)布了《關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄的通知》（以下簡稱《通知》），在各地已開展按病種付費(fèi)工作和醫(yī)保大數(shù)據(jù)聚類分析的基礎(chǔ)上，經(jīng)專家論證制定了《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》（以下簡稱《醫(yī)保付費(fèi)病種目錄》），作為各地開展按病種付費(fèi)的推薦性目錄。

此次人社部公布的《醫(yī)保付費(fèi)病種目錄》涵蓋130個病種，并要求各地積極推進(jìn)按病種付費(fèi)工作。人社部強(qiáng)調(diào)，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長，確保群眾個人費(fèi)用負(fù)擔(dān)不增加。

一、逐步提高按病種付費(fèi)覆蓋面

2017年6月20日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)，部署從2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；要求各地選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)。

按照文件要求，按病種付費(fèi)開始在全國范圍內(nèi)推開，不再是試點(diǎn)性推廣，而是強(qiáng)制在各地執(zhí)行。

這次人社部制定《醫(yī)保付費(fèi)病種目錄》，則是要求進(jìn)一步全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施范圍，提高按病種付費(fèi)的覆蓋面。

二、各地應(yīng)確定不少于100個病種開展按病種付費(fèi)

在去年推廣按病種目錄付費(fèi)的過程中，往往都是各地根據(jù)實(shí)際情況來制定病種種類以及數(shù)量，并無統(tǒng)一數(shù)目要求。而此次《通知》則明文規(guī)定：各地應(yīng)確定不少于100個病種開展按病種付費(fèi)。

《醫(yī)保付費(fèi)病種目錄》為各地開展按病種付費(fèi)的推薦性目錄，主要為各地提供病種選擇。各地可在這130個病種的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等實(shí)際情況合理確定醫(yī)保付費(fèi)病種范圍。

三、各地因地制宜確定醫(yī)保付費(fèi)病種

各地應(yīng)選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務(wù)成本差異不大的疾病開展按病種付費(fèi)。根據(jù)國際疾病分類（ICD-10）、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng)（ICD-9-CM-3），確定具體病種，以住院手術(shù)病種及部分單純性治療項(xiàng)目為主，逐步將日間手術(shù)及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。

四、各地根據(jù)實(shí)際自行制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

值得一提的是，目錄并沒有設(shè)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)人社部表示，各地可在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保管理水平和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等實(shí)際情況合理確定醫(yī)保付費(fèi)病種范圍。

各地確定按病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)充分考慮醫(yī)療服務(wù)成本、既往實(shí)際發(fā)生費(fèi)用、醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T負(fù)擔(dān)水平等因素，結(jié)合病種主要操作和治療方式，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判合理確定。要加強(qiáng)按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用管理，監(jiān)測分析參保人個人負(fù)擔(dān)，避免費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁，增加個人負(fù)擔(dān)。

各地要建立醫(yī)保付費(fèi)病種支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)藥價(jià)格變化和適宜技術(shù)服務(wù)應(yīng)用情況，以及醫(yī)?；疬\(yùn)行評估結(jié)果，適時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，積極防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

五、將按病種付費(fèi)納入基金總額預(yù)算控制范圍內(nèi)

各地應(yīng)將按病種付費(fèi)納入基金總額預(yù)算控制范圍內(nèi),根據(jù)績效考核情況結(jié)果按病種支付標(biāo)準(zhǔn)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。建立按病種付費(fèi)進(jìn)入和退出機(jī)制，完善參保人員申訴處理辦法。

按病種付費(fèi)的全面推行，代表著醫(yī)保支付方式將徹底變革。每個病種有規(guī)范化的診療管理路徑，即從患者入院開始，到達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程中發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、使用的藥品、耗材，以及床位，都有明確固定的費(fèi)用準(zhǔn)繩。

按照推廣進(jìn)度，到2020年，新的醫(yī)保支付體系將全面建立，普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比將明顯下降。

全新的醫(yī)保支付模式將令醫(yī)生、醫(yī)院主動傾向于在盡量短的時(shí)間內(nèi)，采取盡可能節(jié)約成本的治療方式，來達(dá)到臨床滿意的治療效果，整體提升服務(wù)績效，醫(yī)療資源將被大大節(jié)約，醫(yī)療服務(wù)也會更精細(xì)化、人性化。