12月17日，有記者從‘2017年中國(guó)家庭醫(yī)生論壇’了解到，我國(guó)已經(jīng)有超過5億人擁有了自己的家庭醫(yī)生。消息一出，小伙伴們紛紛表示，從來不知道自己有家庭醫(yī)生……場(chǎng)面頓時(shí)有點(diǎn)尷尬。

　　國(guó)家衛(wèi)計(jì)委輿情工作做得很不錯(cuò)，20日上午就回應(yīng)了公眾質(zhì)疑，指出“家庭醫(yī)生”不是“私人醫(yī)生”，承認(rèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“質(zhì)量不高”，表示下一步工作重點(diǎn)是“做實(shí)做細(xì)”、“提質(zhì)增效”。

　　那么，怎么“做實(shí)做細(xì)”？如何“提質(zhì)增效”？這些年，各地衛(wèi)生部門很樂意論證“財(cái)政投入不足”--總不能讓醫(yī)生“自帶干糧上前線”吧。但是，且不說財(cái)政已經(jīng)每年投入成百上千億的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，都“沒聽到個(gè)響兒”，財(cái)政養(yǎng)醫(yī)本身，真的是個(gè)好主意嗎？

　　時(shí)下很流行的一種政策主張是，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的基建、設(shè)備和人員經(jīng)費(fèi)由財(cái)政負(fù)責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入和開支各自獨(dú)立，全部納入政府預(yù)算管理，醫(yī)生按月領(lǐng)取財(cái)政統(tǒng)一支付的工資，這就是所謂的“收支兩條線”制度。本文要討論的問題是：財(cái)政養(yǎng)醫(yī)將會(huì)出現(xiàn)什么結(jié)果？何種補(bǔ)償機(jī)制更適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生？

　　一財(cái)政養(yǎng)醫(yī)制度是弱激勵(lì)制度

　　在討論財(cái)政支付醫(yī)生薪酬這一制度安排的優(yōu)劣之前，我們首先需要闡明強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制和弱激勵(lì)機(jī)制的含義，然后說明盡管人們傾向于選擇強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制，但是由于信息不對(duì)稱的原因，同時(shí)也由于激勵(lì)機(jī)制之間缺乏協(xié)調(diào)性（即激勵(lì)不相容），表面上的強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制常常會(huì)蛻變成弱激勵(lì)機(jī)制。

　　所謂強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制指的是這樣一種薪酬制度：一個(gè)人獲得的勞動(dòng)報(bào)酬和其工作努力程度（即勞動(dòng)付出的量和質(zhì)）高度正相關(guān)，也就是“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的收入分配制度；所謂弱激勵(lì)制度即勞動(dòng)報(bào)酬和勞動(dòng)付出相關(guān)性不大的制度--只要行為人達(dá)到既定的工作要求，就能夠拿到一個(gè)基本固定的薪酬。在這個(gè)工作要求之上，多勞并不多得，少勞亦不少得。

　　直覺上，大家會(huì)認(rèn)為強(qiáng)激勵(lì)制度優(yōu)于弱激勵(lì)制度，然而，激勵(lì)對(duì)頭、不會(huì)引致被激勵(lì)人行為扭曲的強(qiáng)激勵(lì)制度遠(yuǎn)不如一些人想象的那樣容易實(shí)施。實(shí)際上，一些本來希望具有強(qiáng)激勵(lì)效應(yīng)的制度安排常常最終蛻變?yōu)閹缀鯖]有激勵(lì)效果的弱激勵(lì)制度。原因在于，要想使個(gè)人報(bào)酬符合“多勞多得、少勞少得、不勞不得”的原則，首要條件是能夠大致準(zhǔn)確測(cè)度勞動(dòng)付出的質(zhì)和量，或者在勞動(dòng)績(jī)效和勞動(dòng)付出高度正相關(guān)的情況下，能夠大致準(zhǔn)確測(cè)度勞動(dòng)績(jī)效，并且對(duì)測(cè)度方法和測(cè)度結(jié)果，相關(guān)各方要能夠觀察、核實(shí)和形成共識(shí)。

　　做到這一點(diǎn)并不容易，甚至根本做不到。許多工作測(cè)度（監(jiān)督）起來非常困難，許多勞動(dòng)的質(zhì)和量外人很難測(cè)度。勞動(dòng)成果若為有形的物質(zhì)產(chǎn)品或者貨幣收入，產(chǎn)量和質(zhì)量可能較容易測(cè)度。但是往往至少在短期內(nèi)，勞動(dòng)成果和勞動(dòng)付出并沒有嚴(yán)格的正相關(guān)關(guān)系，農(nóng)業(yè)產(chǎn)出就是一個(gè)典型例子。同時(shí)，許多勞動(dòng)成果是無形的，產(chǎn)量和質(zhì)量很難測(cè)度，醫(yī)療服務(wù)就是如此。

　　測(cè)度勞動(dòng)付出或勞動(dòng)成果的質(zhì)和量，即所謂的“監(jiān)督考核”或者“績(jī)效考核”，一方面面臨著上述測(cè)度困難問題，另一方面，即使能夠監(jiān)督考核，還面臨著監(jiān)督考核者是否認(rèn)真測(cè)度的問題。監(jiān)督考核者是否認(rèn)真取決于制度安排，取決于監(jiān)督考核的成本歸誰(shuí)承擔(dān)，收益又歸誰(shuí)享受。監(jiān)督考核這類工作，費(fèi)心費(fèi)力得罪人，如果沒有足夠的激勵(lì)，即考核者如果不能從認(rèn)真考核中得到足以彌補(bǔ)監(jiān)督付出的收益，考核者是不會(huì)認(rèn)真考核監(jiān)督的。

　　公有體制下，認(rèn)真監(jiān)督考核的成本一般是由監(jiān)督者個(gè)人付出，主要包括個(gè)人時(shí)間和精力的付出、得罪被監(jiān)督者以及放棄以權(quán)謀私收益，而收益則由廣大的服務(wù)對(duì)象（比如患者）享受，因此，這種體制下的監(jiān)管，最終結(jié)果通常是監(jiān)督者和被監(jiān)督者達(dá)成默契，監(jiān)督僅僅是走過場(chǎng)，所謂的績(jī)效考核制度形同虛設(shè)，從而干多干少一個(gè)樣。因此表面上的強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制事實(shí)上變成了弱激勵(lì)機(jī)制。按勞分配制度之所以最后走向平均主義大鍋飯制度，根本原因就在這里。

　　因此，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生，如果是由政府部門決定其工資分配，并由政府部門來進(jìn)行所謂的績(jī)效考核，所謂“多勞多得、少勞少得、不勞不得”就根本做不到。也就是說，如果實(shí)施收支兩條線制度，由財(cái)政來支付醫(yī)務(wù)人員工資，最終形成的必然是一個(gè)弱激勵(lì)薪酬制度或者說論資排輩的平均主義大鍋飯制度。

　　對(duì)于這個(gè)結(jié)論，我們可以具體到醫(yī)療行業(yè)闡述：首先，醫(yī)生的勞動(dòng)是經(jīng)驗(yàn)和智識(shí)付出，很難度量和核查，不管是工作時(shí)間還是服務(wù)對(duì)象數(shù)量，都不是對(duì)醫(yī)生勞動(dòng)付出的準(zhǔn)確度量；至于醫(yī)生的勞動(dòng)成果，也很難度量和核查。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)激勵(lì)理論的術(shù)語(yǔ)，在績(jī)效考核方面，政府行政部門面臨著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問題。

　　其次，也是更根本的問題，政府官員對(duì)醫(yī)生的考核工作是典型的花別人（政府或者老百姓）的錢為別人辦事的行為，毛主席有句話說得好：“世界上怕就怕‘認(rèn)真’二字”，而花別人錢為別人辦事這種行為是最不認(rèn)真的。一方面，政府官員缺乏積極性把考核工作認(rèn)真做好，因?yàn)檎J(rèn)真考核醫(yī)生，耗費(fèi)的是自己的精力和時(shí)間，真較真兒還得罪人，而收益者卻是患者，干嗎要那么認(rèn)真？

　　另一方面，只有明確規(guī)定了崗位和人員編制以及相應(yīng)的工資標(biāo)準(zhǔn)，才能明確需要由財(cái)政支付的工資額度。然而，一旦由行政部門來定崗定編并且明確由財(cái)政支付有編制人員薪酬，且不說由此確定的崗位和編制往往并不符合實(shí)際工作需要，并且無法根據(jù)實(shí)際需要變化及時(shí)調(diào)整，相應(yīng)地就要由行政部門的政府官員來選聘員工。而政府官員利用這一選聘權(quán)把親朋好友安排在公立機(jī)構(gòu)工作，并且占有國(guó)有事業(yè)單位正式編制，這種情況已經(jīng)普遍到國(guó)人見怪不怪的地步了。

　　于是，在那些由政府部門定崗定編財(cái)政支付工資的行政事業(yè)單位，一方面，在編職工的學(xué)歷平均不夠高，使得許多國(guó)有行政事業(yè)單位的職工忙著考文憑；另一方面，每年有大量專業(yè)對(duì)口的全日制大學(xué)畢業(yè)生找不到工作。

　　其中原因，國(guó)人都心知肚明。坊間所說今天是個(gè)“拼爹時(shí)代”很大程度上指的就是這種情形。選聘時(shí)既已對(duì)親朋好友放寬標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其工作進(jìn)行績(jī)效考核又怎么可能較真兒？在這種情況下，公立事業(yè)單位的領(lǐng)導(dǎo)即使有心對(duì)員工進(jìn)行嚴(yán)格的績(jī)效考核，也因?yàn)橥妒蠹善?、掣肘多多，最后不得不流于形式。所謂的績(jī)效考核是當(dāng)不得真的。更不用說某些公立機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)本身就是依靠關(guān)系才坐到這個(gè)位置的，這樣的領(lǐng)導(dǎo)往往缺乏能力和意愿實(shí)施嚴(yán)格的績(jī)效考核。按照激勵(lì)理論的術(shù)語(yǔ)，在績(jī)效考核方面，政府行政部門存在著明顯的激勵(lì)不相容問題。

　　因此，如果真的實(shí)行收支兩條線制度，由財(cái)政統(tǒng)一支付工資，最終的薪酬制度必然是論資排輩的平均主義大鍋飯制度：同樣的學(xué)歷、資歷和崗位，拿同樣的薪酬。個(gè)人薪酬與個(gè)人的實(shí)際勞動(dòng)付出、與最終的勞動(dòng)成果，并無多大的相關(guān)關(guān)系，這正是本節(jié)題目所屬財(cái)政支付工資必然是弱激勵(lì)薪酬制度的含義。

　　經(jīng)驗(yàn)證據(jù)支持我們這里的結(jié)論。傳統(tǒng)國(guó)有事業(yè)單位體制下的大鍋飯制度是人們非常熟悉的例子。另一個(gè)例證是，近幾年我國(guó)對(duì)公立中小學(xué)教師實(shí)施了財(cái)政全額負(fù)擔(dān)的“績(jī)效工資制度”。目前公認(rèn)的是，這次所謂的中小學(xué)教師績(jī)效工資改革是失敗的，因?yàn)榻⒌闹行W(xué)教師工資制度根本不是績(jī)效工資制度，而是按照學(xué)歷、年資和崗位支付工資的論資排輩的平均主義大鍋飯制度。

　　不過，中小學(xué)教師恰恰適用弱激勵(lì)機(jī)制，上述改革的失敗也是“歪打正著”--鑒于基礎(chǔ)教育目標(biāo)的多重性，以及不同教育目標(biāo)之間考核難度的懸殊差異，基礎(chǔ)教育不適用績(jī)效考核制度，否則會(huì)導(dǎo)致扭曲的激勵(lì)效應(yīng)，片面追求高分?jǐn)?shù)和升學(xué)率就是這種扭曲的具體體現(xiàn)。另外，從長(zhǎng)期教育效果看，中小學(xué)教師不需要很高的工作積極性，寬松教育是更優(yōu)選擇。也就是說，“財(cái)政養(yǎng)教”是適宜的。

　　但是，和教師不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生一旦采取弱激勵(lì)方案，就會(huì)產(chǎn)生種種弊端，“財(cái)政養(yǎng)醫(yī)”并不適宜。

　　二醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生不能采取弱激勵(lì)方案

　　首先，弱激勵(lì)方案基本上就是一種固定工資方案。采用這種報(bào)酬方案一般要對(duì)員工提出一些基本的工作量和質(zhì)的要求，只要達(dá)到了這些要求就能拿到這份固定工資。顯然這些有關(guān)工作的量和質(zhì)的要求一定要簡(jiǎn)單明了：事先雙方很容易達(dá)成共識(shí)、事中這些要求容易核查，事后第三方容易核實(shí)，并且簽約雙方和第三方容易達(dá)成共識(shí)。中小學(xué)教師的工作很大程度上滿足這個(gè)要求。

　　與此相反，對(duì)于醫(yī)生，哪怕是基本工作量要求也不容易確定，更不容易核實(shí)：所服務(wù)社區(qū)的患者數(shù)量遠(yuǎn)不像學(xué)齡兒童數(shù)量那樣容易確定，患者的流動(dòng)性也比學(xué)生的流動(dòng)性大得多。一個(gè)醫(yī)生需要診療的人次高度不確定，他能夠診療的人次、每個(gè)患者所需的診療時(shí)間和費(fèi)用高度個(gè)體化，它幾乎完全取決于醫(yī)生的工作意愿、工作能力和工作態(tài)度。除了接診醫(yī)生本人，其他人包括醫(yī)生同行很難了解和核查，至少在短期內(nèi)是如此。

　　由此，如果給醫(yī)生支付固定報(bào)酬，很難對(duì)其提出簡(jiǎn)單易行、可度量、可核查，少歧義、醫(yī)生沒有多少操縱空間的基本工作要求：接診人次、診療時(shí)間、診療費(fèi)用、治愈率、患者滿意率這些可度量、可核查的指標(biāo)，醫(yī)生都有很大的操縱空間。

　　我們可以給出一個(gè)實(shí)際例證。在2010年開始的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度中，各地衛(wèi)生行政部門普遍給衛(wèi)生院和社區(qū)中心醫(yī)務(wù)人員設(shè)置了兩個(gè)績(jī)效考核指標(biāo)，一個(gè)是門診量，意在反映醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時(shí)也說明其滿足城鄉(xiāng)居民門診需求的程度，顯然這個(gè)指標(biāo)是正向指標(biāo)，越高越好。另一個(gè)是均次門診費(fèi)用，意在反映醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)療費(fèi)用的程度，同時(shí)也說明城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，顯然這是個(gè)負(fù)向指標(biāo)，越低越好。表面看來，這是很不錯(cuò)的兩個(gè)指標(biāo)，前一個(gè)指標(biāo)能夠反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決城鄉(xiāng)居民“看病難”問題的程度，后一個(gè)則反映解決城鄉(xiāng)居民“看病貴”問題的程度。

　　但事實(shí)上，醫(yī)務(wù)人員很容易操縱這兩個(gè)指標(biāo)，調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)，財(cái)政全額發(fā)放工資以后，各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的做法如出一轍：誘導(dǎo)輕病病人甚至無病者多看門診，比如建議老年人兩天來量一次血壓，以此做大門診量同時(shí)降低均次費(fèi)用，同時(shí)滿足了兩個(gè)考核指標(biāo)的要求。與此同時(shí)，他們又將重病者推諉到縣級(jí)醫(yī)院看病，從而降低實(shí)際工作量和工作強(qiáng)度。醫(yī)生如此做，實(shí)際上加劇了城鄉(xiāng)居民的“看病難”（需要跑到更遠(yuǎn)的縣級(jí)醫(yī)院排更長(zhǎng)的隊(duì)看?。┖?ldquo;看病貴”（縣級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用高）問題，但是他們完全達(dá)到了政府確定的考核指標(biāo)要求。

　　也就是說，一旦支付固定工資，除了訴諸于醫(yī)生的個(gè)人意愿和工作興趣，我們沒有有效的措施保證他滿足理想的工作要求，沒有辦法制止他以最懶散的工作方式工作。

　　其次，盡管醫(yī)生的工作目標(biāo)是所服務(wù)人群的健康，但是健康是一個(gè)很難度量的指標(biāo)，而且服務(wù)人群的健康與醫(yī)生的診療行為之間的關(guān)系也高度不確定。此外，醫(yī)生的診療行為存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，即醫(yī)生診療行為適當(dāng)與否，如果不適當(dāng)，是因?yàn)槟芰栴}，還是因?yàn)椴∏閺?fù)雜導(dǎo)致的判斷失誤、還是因?yàn)獒t(yī)生玩忽職守導(dǎo)致的診療失誤，外人包括其他醫(yī)生很難判斷，這使得不管是通過直接的勞動(dòng)付出指標(biāo)比如診療人次還是通過產(chǎn)出指標(biāo)比如治愈率進(jìn)行績(jī)效考核都行不通。

　　但是同時(shí)，診療效果與醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度和努力程度高度正相關(guān)，醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平越高、工作態(tài)度越認(rèn)真、努力程度越大，則診療效果越好，對(duì)于疾病預(yù)防工作也是如此。因此，必須有一種恰當(dāng)且具有足夠強(qiáng)度的激勵(lì)機(jī)制才能激勵(lì)醫(yī)生努力提高業(yè)務(wù)水平、認(rèn)真工作、努力工作。

　　再次，醫(yī)生和教師一個(gè)很大的差異是，教師操控教育成本的能力很有限，醫(yī)生則完全不同，其操控診療成本的能力極強(qiáng)。一個(gè)感冒，他可以建議病人回家多喝水、多休息，基本沒有成本，也可以給患者開五六百甚至八九百元的高價(jià)藥品。因此，不需要采取強(qiáng)激勵(lì)方案誘導(dǎo)教師控制成本，但必須采取強(qiáng)激勵(lì)方案誘導(dǎo)醫(yī)生控制成本。但是，引導(dǎo)醫(yī)生努力控制成本的強(qiáng)激勵(lì)方案不能簡(jiǎn)單地建立成本考核基礎(chǔ)上，否則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生為了完成成本控制目標(biāo)而降低醫(yī)療質(zhì)量。

　　此外，激勵(lì)理論研究文獻(xiàn)早就指出過，激勵(lì)機(jī)制也是一個(gè)篩選機(jī)制，能力高者傾向于選擇強(qiáng)激勵(lì)方案；而能力弱者傾向于選擇弱激勵(lì)方案。此次基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革實(shí)踐支持這一結(jié)論，自2010年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始實(shí)施收支兩條線制度以來，各地普遍出現(xiàn)了受到患者認(rèn)可的高水平醫(yī)生流失現(xiàn)象。

　　最后，醫(yī)生從事診療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)高于教師的教學(xué)活動(dòng)。按照激勵(lì)理論，外在的即行為人不可控的風(fēng)險(xiǎn)過大，導(dǎo)致強(qiáng)激勵(lì)的風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償成本超過激勵(lì)效應(yīng)帶來的收益時(shí)，應(yīng)該采用弱激勵(lì)方案。不過，醫(yī)生診療服務(wù)所面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)與此有所不同，盡管診療活動(dòng)也存在醫(yī)生不可控的風(fēng)險(xiǎn)，但是診療的成功率卻與醫(yī)生的學(xué)習(xí)努力程度和工作認(rèn)真程度高度正相關(guān)：也就是說，醫(yī)生的學(xué)習(xí)努力程度和工作認(rèn)真程度越高，則診療失敗的風(fēng)險(xiǎn)越低?？紤]到學(xué)習(xí)和工作都存在明顯的邊際產(chǎn)出遞減現(xiàn)象，要鼓勵(lì)醫(yī)生努力學(xué)習(xí)、認(rèn)真工作必須有強(qiáng)激勵(lì)。

　　我們可以提供一個(gè)反面例子證實(shí)這一點(diǎn)，西部一家縣人民醫(yī)院從2009年開始實(shí)施收支兩條線制度和藥品零差價(jià)制度，自此該院醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修培訓(xùn)的積極性明顯下降。對(duì)口支援該院的一家北京三甲醫(yī)院院長(zhǎng)告訴筆者，盡管免費(fèi)，該縣醫(yī)院醫(yī)生還是普遍拒絕來京進(jìn)修。該縣醫(yī)院院長(zhǎng)亦親口向筆者證實(shí)了這一點(diǎn)。

　　總結(jié)以上幾點(diǎn)得出的基本結(jié)論是：由于醫(yī)生的診療活動(dòng)績(jī)效受醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度和努力程度影響很大，且醫(yī)生操控醫(yī)療費(fèi)用的能力很強(qiáng)，而醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度和努力程度很難觀察和測(cè)度，因此，需要對(duì)醫(yī)生采取強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。

　　問題是，醫(yī)生診療活動(dòng)的績(jī)效也很難量化和考核，因此很難采取顯性的績(jī)效考核機(jī)制來實(shí)現(xiàn)這種強(qiáng)激勵(lì)。依靠外在的力量（比如行政部門）進(jìn)行績(jī)效考核實(shí)施強(qiáng)激勵(lì)根本行不通。

　　三可行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制

　　根據(jù)激勵(lì)理論，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中擁有私人信息從而難以有效監(jiān)督的人成為剩余索取者和剩余控制者可以提供最優(yōu)的激勵(lì)。具體到本文的分析內(nèi)容，我們可以把患者、醫(yī)生和醫(yī)保付費(fèi)方或相關(guān)政府部門（如果由財(cái)政來支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)費(fèi)用）這三方看做是居民健康的三個(gè)生產(chǎn)者。在這三個(gè)行為人中，醫(yī)生的行為和工作績(jī)效最難以度量和考核，因此讓醫(yī)生擁有這一生產(chǎn)活動(dòng)的剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)可以提供最優(yōu)的激勵(lì)。

　　在診療活動(dòng)中，醫(yī)生擁有剩余控制權(quán)事實(shí)如此，那么剩余索取權(quán)又是指什么呢？這里所謂的剩余指的是診療活動(dòng)的收入減去診療成本，通俗的講就是“收支結(jié)余”。做大這一剩余的途徑如下：一是盡可能降低診療成本，二是盡可能提高診療質(zhì)量從而提高診療收費(fèi)，三是確定一個(gè)最優(yōu)的診療收費(fèi)機(jī)制使得吸引到的患者數(shù)量和結(jié)構(gòu)達(dá)到最優(yōu)水平，或者三者兼而有之。

　　按照上面的分析，短期內(nèi)診療質(zhì)量即診療績(jī)效難以度量和考核，從而很難據(jù)此收費(fèi)。而且，短期內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資額既定，患者的自費(fèi)支付意愿也既定，我們可以假定醫(yī)生（或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）能夠得到的醫(yī)療服務(wù)收入總量既定。在這種情況下，按照這里所講的最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制是醫(yī)生擁有剩余索取權(quán)的機(jī)制，那么具體的做法可以是以下方法中的一個(gè)：

　　第一種，把一個(gè)社區(qū)籌集到的總醫(yī)保資金全部支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)生），同時(shí)固定住患者自付比例，從而固定住了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入，然后把診療活動(dòng)從而診療成本的控制權(quán)交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，此時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入減去診療成本即為醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)生）的凈收益，也就是上述“剩余索取權(quán)”中所講的“剩余”。顯然，這種醫(yī)保付費(fèi)模式即為總額預(yù)付制。

　　第二種，把醫(yī)保經(jīng)費(fèi)分解到個(gè)人，然后采取按人頭付費(fèi)的形式支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)生），診療活動(dòng)和診療成本的決策權(quán)交給醫(yī)生。同樣，兩者之差即為上述剩余的概念。這就是按人頭付費(fèi)機(jī)制。

　　概括起來講就是，總額預(yù)付制或者與其具有很大一致性的按人頭預(yù)付費(fèi)制度恰恰契合上述激勵(lì)理論的基本原理。

　　按照產(chǎn)權(quán)理論的基本結(jié)論，醫(yī)生擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)，事實(shí)上意味著醫(yī)生擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)。這一結(jié)論和現(xiàn)實(shí)基本吻合，世界上成功的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織模式是單個(gè)醫(yī)生私人開辦的私人診所或者幾個(gè)醫(yī)生合伙開辦的合伙制診所。

　　即使實(shí)施全民公費(fèi)醫(yī)療的英國(guó)，很大一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是民營(yíng)的，其中承擔(dān)著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)“守門人”角色的全科醫(yī)生就是獨(dú)立開業(yè)或者以合伙制形式執(zhí)業(yè)的。盡管是私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，英國(guó)的全科家庭醫(yī)生不僅收入高，而且地位很重要。他們不僅為英國(guó)民眾提供初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)，而且尤為重要的是他們決定著英國(guó)醫(yī)療資源的分配--英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)體系（NHS）70-80%的醫(yī)療預(yù)算由全科家庭醫(yī)生來負(fù)責(zé)配置。

　　事實(shí)上，環(huán)顧世界各國(guó)，鮮有醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立為主體取得成功的案例。事實(shí)上，大凡公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位的國(guó)家，若采取醫(yī)生作為政府雇員由財(cái)政發(fā)放工資的做法，則普遍存在醫(yī)生人浮于事、服務(wù)低劣、患者住院需要排長(zhǎng)隊(duì)數(shù)月甚至以年計(jì)的問題。英國(guó)的全民健康服務(wù)體制最受英國(guó)民眾和全世界詬病的正是這一點(diǎn)。自1979年以后，英國(guó)政府既開始著手對(duì)此進(jìn)行改革，英國(guó)醫(yī)改的基本方向就是市場(chǎng)化，其核心內(nèi)容即為建立醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者與醫(yī)療服務(wù)提供者分開的新體制。這一改革至今還在進(jìn)行。

　　當(dāng)然，在上述付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)有很強(qiáng)的激勵(lì)降低醫(yī)療成本，甚至有可能以降低醫(yī)療質(zhì)量為代價(jià)降低成本。如果我們賦予社區(qū)居民自由選擇醫(yī)生（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的權(quán)利，當(dāng)然醫(yī)保費(fèi)用要跟著患者走，那么醫(yī)生為了獲得更多收入，也就有了很強(qiáng)的提高診療服務(wù)質(zhì)量從而吸引患者的動(dòng)機(jī)。

　　這里有兩點(diǎn)值得強(qiáng)調(diào)：首先，居民的自由選擇權(quán)實(shí)際上就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)生直接的充分競(jìng)爭(zhēng)，有充分競(jìng)爭(zhēng)患者才有充分的選擇權(quán)。自然，經(jīng)濟(jì)學(xué)早就充分論證過，競(jìng)爭(zhēng)是最強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制之一，只有那些所提供的醫(yī)療服務(wù)水平和收費(fèi)水平讓患者更滿意的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生才能爭(zhēng)取到更多的患者。其次，醫(yī)生傳達(dá)其診療服務(wù)質(zhì)量信息的有效工具（從而也是患者選擇的標(biāo)準(zhǔn)）是其聲譽(yù)，即需要較長(zhǎng)時(shí)間積累的名聲。

　　說到底，包括患者在內(nèi)的消費(fèi)者并不是通過成為產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量鑒別專家來實(shí)現(xiàn)選擇權(quán)的，而是根據(jù)企業(yè)、醫(yī)院、醫(yī)生的聲譽(yù)來做出各自的選擇。

　　聲譽(yù)機(jī)制是一種很有效的長(zhǎng)期激勵(lì)機(jī)制。與所謂的績(jī)效考核制度相比，聲譽(yù)機(jī)制是一種成本更低的機(jī)制。特別是在許多情況下，法律及政府的行政管理是無能為力的，只有聲譽(yù)機(jī)制能夠起作用。而且，聲譽(yù)機(jī)制減少了對(duì)顯性激勵(lì)機(jī)制的需求，從而可以節(jié)約交易成本。

　　在聲譽(yù)機(jī)制下，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生損害患者利益行為的懲罰不是來自合同規(guī)定或法律制裁，而是來自于未來交易機(jī)會(huì)從而收益機(jī)會(huì)的減少。在這樣一種機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入水平很大程度上取決于其以往的診療活動(dòng)績(jī)效。從長(zhǎng)期看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生必須對(duì)自己的行為承擔(dān)責(zé)任，因此，即使沒有顯性激勵(lì)合同，醫(yī)生們也有積極性努力工作，因?yàn)檫@樣做可以改進(jìn)自己在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的聲譽(yù)，從而提高未來的收益。

　　聲譽(yù)機(jī)制要發(fā)揮作用，需要三個(gè)條件：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生有長(zhǎng)期利益可追求，因此才不會(huì)為了短期利益而不講信譽(yù)。第二，充分及時(shí)的信息披露機(jī)制。信息披露是機(jī)構(gòu)和個(gè)人行為受到監(jiān)督的基礎(chǔ)。如果一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一個(gè)醫(yī)生醫(yī)術(shù)欠佳或者不講醫(yī)德的信息不能被別人了解，它怎么有積極性講信譽(yù)呢？第三，人們要有足夠的積極性懲罰不講信譽(yù)者，辦法是不再與他進(jìn)行交易往來。就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生不敢胡作非為，主要并不是因?yàn)楹ε率艿椒傻膽土P，而是因?yàn)楹ε率ノ磥淼慕灰讬C(jī)會(huì)。如果人們沒有積極性或者沒有辦法懲罰失信者，聲譽(yù)機(jī)制是無法建立起來的。

　　顯然，具體到醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療活動(dòng)，上述第一條件一般來說是成立的，基于成為一名合格醫(yī)生的高成本，醫(yī)生變換職業(yè)的成本很高，因此，一旦成為醫(yī)生，自然的選擇是長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)，醫(yī)生存在長(zhǎng)期利益需要追求。

　　第二個(gè)條件卻并不必然成立。在管辦不分導(dǎo)致公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的情況下，公立醫(yī)院真干得不好，甚至犯了什么錯(cuò)，主管部門往往不僅不會(huì)公開處罰他、還會(huì)千方百計(jì)為其遮蓋，否則丟的不僅是公立醫(yī)院的聲譽(yù)和飯碗，更是政府主管部門的臉面和烏紗。沒有管辦分開，對(duì)被監(jiān)管行業(yè)及其機(jī)構(gòu)的信息披露就無法做到“準(zhǔn)確、完整、及時(shí)”，這一點(diǎn)不僅對(duì)鐵路、體育等行業(yè)成立，對(duì)醫(yī)療行業(yè)也同樣成立。

　　第三個(gè)條件也不必然成立：如果決定患者在何處就醫(yī)的是政府官員而不是患者自身，比如患者就診實(shí)行行政定點(diǎn)制，那么懲罰權(quán)就掌握在主管部門手中，他是否有積極性及時(shí)懲罰違規(guī)違紀(jì)、不講醫(yī)德的醫(yī)院和醫(yī)生呢？這首先要看是否“管辦分開”，如果管辦不分，公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療市場(chǎng)，其服務(wù)質(zhì)量再差，管理再混亂，也基本是鐵定且終身成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，由于是自己的“親生兒子”，政府這個(gè)“慈父”對(duì)其所謂的嚴(yán)格管理不過是大家早已再熟悉不過的“板子高高舉起，卻輕輕放下”罷了。其次，即使做到了“管辦分開”，如果缺乏對(duì)監(jiān)管者的監(jiān)管，或者說對(duì)監(jiān)管者缺乏問責(zé)制度，監(jiān)管權(quán)就很可能不是用于強(qiáng)制信息披露和懲罰違規(guī)者，而是用于尋租。

　　最后，對(duì)于那些損害患者利益的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果有選擇，患者可以通過拒絕到此就醫(yī)來懲罰它，但是，很可能是管辦不分體制的必然結(jié)果，一旦公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)也即壟斷了醫(yī)療市場(chǎng)，患者其實(shí)就喪失了選擇權(quán)，服務(wù)態(tài)度再差、服務(wù)質(zhì)量再不靠譜你也只能去公立醫(yī)院。由于事實(shí)上沒有選擇權(quán)，患者對(duì)違規(guī)敗德的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的懲罰能力也就大大削弱。

　　所以，必須有足夠多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生供患者自由選擇，必須存在實(shí)實(shí)在在的競(jìng)爭(zhēng)，這一懲罰機(jī)制才能有效成立。需要注意的是，這里所講的自由擇醫(yī)權(quán)主要指的是對(duì)作為醫(yī)療體系守門人的（全科）門診醫(yī)生的自由選擇權(quán)。由于信息和知識(shí)不對(duì)稱以及由此帶來的專業(yè)分工的需要，對(duì)于?？漆t(yī)生和醫(yī)院的選擇權(quán)，患者很大程度上要讓渡給自己的全科家庭醫(yī)生。

　　值得指出的是，建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的聲譽(yù)機(jī)制也是解決中國(guó)目前嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾的有效途徑之一。如果醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有足夠的激勵(lì)為了長(zhǎng)期利益約束自己以損害患者利益謀取私利的行為，建立良好的長(zhǎng)期聲譽(yù)，從而獲得患者的普遍信任，那么目前如此惡劣的醫(yī)患矛盾就能夠得到有效緩解。

　　事實(shí)上，僅就醫(yī)療事故比重而言，目前的村醫(yī)并不優(yōu)于城市醫(yī)院，但是他們與其接診患者之間的醫(yī)患矛盾并不突出，其中一個(gè)關(guān)鍵原因就是由長(zhǎng)期關(guān)系所形成的聲譽(yù)機(jī)制在起作用。顯然，上述建立聲譽(yù)機(jī)制的三個(gè)條件，村醫(yī)幾乎全部滿足：由于學(xué)醫(yī)需要投入很大的精力和財(cái)力，村醫(yī)自然以長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)為目的，有長(zhǎng)期利益可追求；由于事關(guān)個(gè)人健康和生命，村民自然有足夠的積極性拒絕到醫(yī)術(shù)或醫(yī)德不佳的村醫(yī)那里就診；再則，由于長(zhǎng)期同居一村，口口相傳，村醫(yī)醫(yī)術(shù)和醫(yī)德的信息根本不可能對(duì)村民隱瞞。因此，村醫(yī)一般不會(huì)以損害村民利益為代價(jià)謀取個(gè)人私利，由此醫(yī)患之間形成了良好的信任關(guān)系，從而把醫(yī)患矛盾控制在一個(gè)可接受的范圍內(nèi)。

　　本文利用經(jīng)濟(jì)學(xué)中的激勵(lì)理論闡明，如果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線制度，由財(cái)政支付醫(yī)務(wù)人員工資，即便由政府部門進(jìn)行所謂的績(jī)效考核，最終形成的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度也必然是論資排輩的平均主義大鍋飯制度：同樣的學(xué)歷、資歷和崗位，拿同樣的薪酬。個(gè)人薪酬與個(gè)人的實(shí)際勞動(dòng)付出、與最終的勞動(dòng)成果，并無多大的相關(guān)關(guān)系，因此由財(cái)政支付醫(yī)務(wù)人員工資的薪酬制度必然是弱激勵(lì)制度。

　　但是基于醫(yī)療行業(yè)的自身特征，即醫(yī)生的診療活動(dòng)績(jī)效受醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度和努力程度影響很大，且醫(yī)生操控醫(yī)療費(fèi)用的能力很強(qiáng)，而醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度和努力程度很難觀察和測(cè)度，因此，對(duì)于醫(yī)生不能采用弱激勵(lì)制度，而必須采取強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。同樣，由于醫(yī)生診療活動(dòng)的績(jī)效很難量化和考核，從而很難采取顯性的績(jī)效考核機(jī)制來實(shí)現(xiàn)這種強(qiáng)激勵(lì)。

　　可行的強(qiáng)激勵(lì)制度安排是讓醫(yī)生擁有其醫(yī)療活動(dòng)的剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)，這樣就可以向醫(yī)生提供最優(yōu)的激勵(lì)。這一點(diǎn)可以通過醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制安排得以實(shí)現(xiàn)。如果醫(yī)生擁有了其醫(yī)療活動(dòng)的剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)，則需要另外兩個(gè)機(jī)制配套以規(guī)范醫(yī)生行為，一個(gè)是患者自由擇醫(yī)權(quán)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，另一個(gè)是附著于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生身上的聲譽(yù)機(jī)制。鑒于建立和完善良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生聲譽(yù)機(jī)制需要一些基礎(chǔ)性條件，醫(yī)療體制需要滿足這些條件。