談及糖尿病的重癥，多數(shù)醫(yī)生首先想到的就是急性并發(fā)癥比如酮癥酸中毒和非酮癥高滲綜合征。確實，這兩種重癥在急診屢見不鮮。然而，感染作為糖尿病患者出現(xiàn)這些急危重癥的重要誘因或直接原因之一，卻往往被忽視。事實上，糖尿病的重癥常常肇始于感染，而重癥本身又會導致血糖失控加重感染，形成惡性循環(huán)使診療難度直線上升。糖尿病患者本身就容易并發(fā)各種感染，血糖控制差的患者感染更為常見，也更為嚴重。感染不僅可誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥，同時也是糖尿病患者的重要死因。

　　一、糖尿病患者常見感染類型

　　糖尿病患者可罹患全身各組織器官的感染，如肺炎、結核病、膽道感染、泌尿系感染、皮膚及軟組織感染、外耳炎和口腔感染等[1]。

　　1．泌尿系感染：

　　常見，有時可導致嚴重的并發(fā)癥，如嚴重的腎盂腎炎、腎及腎周膿腫、腎乳頭壞死和敗血癥。常見的致病菌是大腸埃希菌及克雷伯桿菌。

　　病例1患者女，62歲。因"反復口干、多飲20年，下肢水腫、肢端麻木6個月"入院?；颊咛悄虿∈?0年，血糖控制一直較差，空腹血糖波動于13～14mmol/L，餐后2h血糖波動于16～17mmol/L。來我院門診就診，測隨機血糖25mmol/L，尿常規(guī)：白細胞6929個/μl，葡萄糖4＋，酮體3＋，蛋白＋?；颊咦栽V無明顯尿頻、尿急、尿痛，僅稍感雙側腰部酸脹。為進一步治療，擬診"2型糖尿病酮癥、尿路感染"收入院。入院后查糖化血紅蛋白(HbA1c)12.4%，糖化白蛋白(GA)36.0%?；颊呷朐簳r體溫正常，入院后經(jīng)補液及胰島素治療很快尿酮體轉陰，然而卻逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃。予左氧氟沙星抗感染，不能有效控制發(fā)熱及尿白細胞數(shù)，泌尿系B超顯示：雙腎偏大，雙腎內不規(guī)則片狀低回聲區(qū)，結合病史考慮感染性病灶可能。上腹部CT增強示：雙腎實質內多發(fā)斑片低密度影，考慮炎性感染灶可能性大。尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)均未見細菌生長。尿涂片未見抗酸桿菌及酵母菌。尿熒光PCR檢測結核桿菌DNA陰性。24h尿微量白蛋白波動于58.6～84.0mg。請腎臟科、泌尿外科及感染科會診后考慮腎臟感染，予"亞胺培南－西司他汀1.0g靜脈點滴8h1次"抗感染，體溫逐漸降低，使用抗生素5d后未再發(fā)熱，但復查腹部CT腎臟病變無改善?；颊叱鲈汉笥诒究萍澳I臟科長期隨訪，控制血糖及抗感染治療。

　　該患者長期血糖控制較差，長期高血糖又會導致免疫功能低下，會出現(xiàn)一些既嚴重又罕見的感染，比如說腎實質感染。一般的尿路感染多源于下尿道的破損和細菌的逆行侵襲，首先表現(xiàn)為膀胱炎，會出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛這樣典型的膀胱刺激征，嚴重者感染會由下向上蔓延，導致腎盂腎炎，在膀胱刺激征的同時出現(xiàn)腰痛。而該患者并無膀胱刺激征，僅為單純的腰部隱痛，說明膀胱炎不明顯，為孤立性的腎實質感染，細菌包裹在腎實質中，不經(jīng)尿液排出，因此尿培養(yǎng)為陰性。另一方面，腎實質感染非短期可以形成，必然有反復發(fā)作的尿路感染史才能發(fā)展到如此嚴重的地步，必須要用亞胺培南－西司他汀這樣高端昂貴的抗生素才能控制，且無法根治，需要長期抗生素的維持治療。

　　另外，感染大大刺激了患者的應激并增加免疫負荷，導致嚴重的胰島素抵抗，很容易誘發(fā)急性并發(fā)癥。該患者的腎臟感染與糖尿病酮癥也有一定的因果關系。因此，平時良好的控制血糖，及時發(fā)現(xiàn)并治療感染是預防糖尿病急性并發(fā)癥的最佳措施。

　　2．呼吸道感染：

　　糖尿病患者是肺炎球菌感染的菌血癥高風險人群。肺炎常見的致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌及革蘭陰性菌，毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多見于糖尿病患者。糖尿病患者發(fā)生院內菌血癥的風險很高，病死率高達50%。

　　病例2患者女，63歲。因"間斷口渴、多飲伴視物模糊5年，加重伴乏力3周"入院。患者糖尿病史5年，預混胰島素治療，血糖控制差，空腹血糖12～14mmol/L，餐后血糖16～21mmol/L。入院前3周因乏力就診于當?shù)蒯t(yī)院，查血肌酐390μmol/L，尿素26mmol/L，尿酸577.5μmol/L；TC7.24mmol/L，TG19.8mmol/L；總蛋白61.3g/L，白蛋白29.9g/L；血糖17.99mmol/L，HbA1c9.3%。當?shù)刂委?d病情未見好轉，轉至我院進一步治療。入院后檢查尿白蛋白/肌酐波動于792～905mg/mmol(7000～8000mg/g)，初步診斷為：2型糖尿病并糖尿病腎?、羝诓⒙阅I臟病Ⅳ期，腎病綜合征。入院4d后患者無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6℃，咽紅，偶有咳嗽，少許白痰，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，考慮上呼吸道感染。此后患者體溫逐漸升高，達38.4℃，為弛張熱。患者入院時血常規(guī)：紅細胞3.36×109，血紅蛋白97g/L；發(fā)熱后復查血常規(guī)：白細胞8.1×109/L，紅細胞2.61×1012/L，血紅蛋白75g/L，考慮病毒感染為主，但患者存在糖尿病，易誘發(fā)細菌感染，故細菌感染不能排除。由于患者腎功能差，不宜使用抗病毒藥物，加用頭孢曲松1g，每天2次靜脈點滴治療(或預防)細菌感染；另患者入院后貧血不斷加重，予促紅素注射液1萬單位每周皮下注射?；颊弋斎阵w溫回落，然而次日清晨卻突發(fā)呼吸急促，胸悶。體檢：神清，呼吸頻率明顯加快，心率100次/min，臉色潮紅，右肺聞及濕啰音，雙側手指甲有明顯發(fā)紺跡象。急查血氣分析示pH7.35，二氧化碳分壓39.4mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，氧分壓44.6mmHg。立即告病危，心電、血壓、指末氧監(jiān)護，并給予高流量吸氧，抬高床頭，急予甲潑尼龍加喘定對癥治療。患者入院時查X線胸片示兩肺紋理增多；此時復查床旁X線胸片示右肺大片模糊影，感染？兩側胸腔積液，右側明顯；心影增大。考慮為1型呼吸衰竭、重癥肺炎、胸腔積液。故使用無創(chuàng)呼吸機糾正呼吸衰竭，并用阿奇霉素聯(lián)合頭孢哌酮鈉－舒巴坦鈉抗感染，同時化痰、利尿、降壓、擴血管，因患者罹患較嚴重貧血及低蛋白血癥(血紅蛋白最低62g/L，白蛋白最低19g/L)，予輸血、輸白蛋白等對癥支持治療，患者病情逐漸穩(wěn)定，呼吸困難減輕。病情趨于平穩(wěn)。

　　該患者罹患嚴重的糖尿病腎病，大量蛋白尿，已達到腎病綜合征的程度。入院時生命體征尚平穩(wěn)，入院后因呼吸道感染，促使病情迅速惡化，出現(xiàn)重癥肺炎、呼吸衰竭。因此，對于年齡較大，慢性并發(fā)癥較嚴重的糖尿病患者，要特別當心感染的發(fā)生。由于患者抵抗力極差，即使傷風感冒也可能導致呼吸衰竭等嚴重后果。

　　3.結核：

　　糖尿病患者結核病的發(fā)生率顯著高于非糖尿病患者(約是3倍)，并且多見非典型的影像學表現(xiàn)。目前估計，全球三分之一的人口以各種形式感染過結核，每年有1%的人口新感染結核；2014年，估計全球活動性結核病患者960萬，導致150萬人死亡；超過95%的死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國家。因此，結核病的疫情比一般醫(yī)務人員想象得更嚴重。糖尿病患者免疫功能受損，不僅易感染結核菌，臨床表現(xiàn)也不典型。所以對于糖尿病患者不明原因的發(fā)熱，應考慮到結核菌感染的可能并進行篩查。傳統(tǒng)的篩查方法是給患者進行舊結核菌素(OT)或純化蛋白衍生物(PPD)的皮試，然而近年來，OT試驗已逐漸被淘汰，PPD由于種種原因在許多地區(qū)或醫(yī)院斷貨，因此臨床興起一種新的檢測方法即T細胞斑點檢測(T－SPOT)。T－SPOT雖然價格較貴，但和PPD一樣存在假陽性和假陰性的問題。如果患者的免疫功能異?；钴S比如存在自身免疫病，就會因為潛伏性結核感染而出現(xiàn)強陽性；反之，如果免疫功能低下如糖尿病高血糖狀態(tài)，即使活動性結核有時也得不到陽性結果。因此，當醫(yī)生考慮到結核感染時，對PPD或T－SPOT的結果應有理性的認識，不要盲從，而要結合臨床，做綜合判斷。

　　4.其他感染：

　　皮膚的葡萄球菌感染是糖尿病患者的常見感染之一，多見于下肢。足部潰瘍的常見致病菌包括葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。

　　病例3患者男，46歲。因"反復口干、多飲、多尿10年余，發(fā)現(xiàn)血糖升高1年余"入院?；颊?0年前已有"三多一少"典型的高血糖癥狀，但自己并未重視，直到1年前雙下肢紅腫伴脹痛不適，右下肢較重，行走受限，有低熱，到醫(yī)院就診，查空腹血糖波動于26～27mmol/L，才明確診斷糖尿病?；颊?年來雙下肢紅腫熱痛時重時輕，近日就診于我科收治住院，查空腹血糖16.00mmol/L，餐后2h血糖22.38mmol/L；尿常規(guī)白細胞207個/μl，紅細胞70個/μl，隱血＋，葡萄糖4＋，酮體陰性，蛋白3＋；尿素5.9mmol/L，肌酐108μmol/L，尿微量白蛋白/肌酐736mg/mmol(6502.32mg/g)；HbA1c10.9%，空腹C肽7.48μg/L，餐后2hC肽8.94μg/L。體檢：身高187cm，體重130kg，BMI37.2kg/m2，腰圍128cm，臀圍127cm。雙下肢皮膚色素沉著，呈魚鱗狀改變，有灰指甲、足癬，左下肢脛前皮溫升高；無脛前斑，雙側足背動脈搏動減弱，無足部潰瘍。入院后以胰島素控制血糖，以頭孢呋辛3g，8h1次＋磷霉素6.0g，每天2次靜脈點滴抗感染治療，同時予以硫酸鎂外敷，雙下肢水腫較前明顯減輕，左下肢皮溫恢復正常。

　　該患者屬于對自身病情毫不在乎的類型，"三多一少"癥狀10年后因為丹毒至醫(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。而該患者即使糖尿病診斷后也沒有認真控制血糖，導致1年后HbA1c依然高達10.9%。由于持續(xù)高血糖，丹毒一直未能治愈，雙下肢反復感染的結果是皮膚增厚、魚鱗樣改變，只有在血糖控制良好的基礎上配合抗生素才可能將丹毒治愈。該患者丹毒的誘因應該是其腳癬。其實糖尿病患者最容易罹患的感染就是腳癬，這也能解釋為什么糖尿病足發(fā)病率那么高。腳癬是一種持續(xù)不間斷的感染源，只要雙足有破潰就可能誘發(fā)丹毒等下肢的軟組織感染，嚴重的可能造成骨髓炎、壞疽乃至截肢，因此糖尿病患者不但要盡可能將血糖控制在正常的范圍，還要根治腳癬，防止下肢感染及糖尿病足的發(fā)生。

　　二、糖尿病合并感染的防治

　　1.預防接種：

　　良好的血糖控制，加強自身衛(wèi)生及必要的免疫接種在一定程度上可有效預防嚴重感染的發(fā)生。根據(jù)我國指南建議：所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗；65歲以上的老年患者如果以前曾經(jīng)接種過疫苗，而接種時間超過5年者需再接種1次；年齡超過6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗；年齡在19～59歲的成年患者如未曾接種乙肝疫苗，應該接種[2]；超過60歲的老年患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。

　　2.治療：

　　嚴格控制血糖為首要措施，胰島素治療為首選；進行有效的抗感染治療，并根據(jù)藥物敏感試驗結果，及時調整抗生素的種類；必要時行外科手術治療，特別是在糖尿病足的治療過程中更為重要。

　　糖尿病合并感染的治療，胰島素的使用是關鍵。炎癥本身就會導致胰島素抵抗，而炎癥誘發(fā)的人體應激同樣會導致胰島素抵抗，這就意味著感染時人體需要更多的胰島素來調節(jié)代謝。用口服降糖藥的患者在感染時很容易陷入高血糖的境地，而高血糖帶來的糖毒性又會極大地削弱胰島功能，導致血糖越高胰島功能越差的惡性循環(huán)。因此糖尿病患者感染時，原本用口服降糖藥應該改用或加用胰島素，而原本就用胰島素的患者應該增加胰島素劑量或注射次數(shù)，這樣才能使血糖得到有效的控制。如果血糖持續(xù)較高，而感染較重，或存在容量不足及末梢灌注較差時，常規(guī)的皮下注射胰島素會存在吸收障礙，這時應該先進行胰島素靜脈輸注，使血糖逐漸下降趨于平穩(wěn)，同時配合補液使末梢循環(huán)改善，再過渡到皮下胰島素注射。

　　糖尿病合并感染的患者可實施短期胰島素強化治療，直到感染治愈為止。胰島素強化治療時應同時加強對患者的教育。胰島素強化治療方案包括基礎－餐時胰島素治療方案(胰島素泵)或預混胰島素每天注射2次或3次的方案。具體使用方法是：(1)每日2～3次預混胰島素(預混人胰島素每日2次早晚餐前注射，預混胰島素類似物每日2～3次餐前注射)。每天3～4點血糖監(jiān)測，根據(jù)睡前和餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每次調整的劑量為1～4U，直到血糖達標。(2)多次皮下注射胰島素：基礎＋餐時胰島素每日1～3次注射。血糖監(jiān)測方案需每周至少3d，每天3～4點血糖監(jiān)測。根據(jù)血糖水平調整胰島素用量，每次調整的劑量為1～4U，直到血糖達標。(3)胰島素泵：血糖監(jiān)測方案需每周至少3d，每天5～7點血糖監(jiān)測。根據(jù)血糖水平調整劑量直至血糖達標[3]。

　　胰島素和抗生素是治療糖尿病合并感染的兩大利器，只有將這兩樣"武器"運用得當，才能在血糖控制良好的基礎上抗擊感染，使患者安然度過急性期。感染治愈后，可以根據(jù)實際情況決定是否繼續(xù)使用胰島素。如果患者血糖良好，胰島功能部分恢復，可以考慮換回口服降糖藥，或者減少胰島素的注射劑量和次數(shù)，這樣能夠提高患者的生活質量，增加依從性；如果胰島功能依然較差，或者胰島素用量較大，則應建議患者繼續(xù)維持原來的胰島素治療方案，良好控制血糖，防止再次感染的發(fā)生。

　　臨床相當一部分糖尿病患者并非因典型感染癥狀就診，而是在治療糖尿病時發(fā)現(xiàn)存在感染，比如前面介紹的幾個病例，感染均非他們的主訴，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)，處置不當，后果不堪設想。病例2因為上呼吸道感染迅速演變?yōu)橹匕Y肺炎和呼吸衰竭，就是一個典型的例子。因此對糖尿病合并感染，最關鍵的是提高醫(yī)務人員的警覺，并且增加對患者的宣教。無論醫(yī)患，均應該清楚地認識到，感染對糖尿病患者而言，不僅會誘發(fā)急性并發(fā)癥，有時候本身就是致命的，因此一定要早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能防微杜漸，避免不良結局。