一、醫(yī)聯體基本模式

　　醫(yī)聯體作為醫(yī)改蘊育的新產物，有其自主的生命力并承擔其獨特的醫(yī)療作用。在國家衛(wèi)生計生委印發(fā)的文件中,明確將醫(yī)聯體分為醫(yī)療聯合體(醫(yī)聯體)、醫(yī)療共同體、?？坡撁撕瓦h程醫(yī)療協作網絡這4種主要組織模式。其中醫(yī)聯體形式可劃分為緊密型、半緊密型和松散型3種主要模式。松散型醫(yī)聯體是基于成員(醫(yī)院、個體醫(yī)生、保險機構和其他健康服務機構)之間形成合同關系共同組成的合作網，以技術為紐帶，進行聯合體內信息互認、技術合作、人員物資定向幫扶，成員個體之間擁有較大的自主權。緊密型醫(yī)聯體則是以產權為紐帶，以實現利益責任共同體為目標進行經濟利益一體化，對人才、設備、管理深度整合，統(tǒng)一管理。兩者之間的模式即為半緊密型。

　　二、國外醫(yī)療合作體系模式研究概述

　　第二次世界大戰(zhàn)后，西方國家人口老齡化趨勢及政府醫(yī)療投入不足，不斷刺激醫(yī)療服務的“缺口”越裂越大，同時醫(yī)療保險制度尚不完善，共同促使私人資本投資的盈利性私立醫(yī)院雨后春筍般迅速發(fā)展起來。在此背景下，醫(yī)療合作體系，即醫(yī)聯體，應運而生。

　　目前國外醫(yī)療合作體系模式可劃分為虛擬聯合與實體聯合。虛擬聯合指以技術、管理為樞紐實現醫(yī)療資源共享，如策略聯盟、服務等級網絡、委托管理、集團式聯合體等模式；實體聯合即設立獨立法人機構，整合資產及所有權進行統(tǒng)一管理，例如成立實體區(qū)域醫(yī)療中心、聯合兼并式醫(yī)院集團等。

　　嚴格的分級診療及轉診制度，是國外聯合醫(yī)療體系的核心。以英國為例，根據區(qū)域醫(yī)療需求等級劃分，建成“社區(qū)醫(yī)療服務?-地區(qū)醫(yī)院-教學醫(yī)院”三級醫(yī)療網絡。社區(qū)醫(yī)院提供日常醫(yī)療保健及門診，二級醫(yī)院承擔救治急診及重大意外事故患者，三級醫(yī)院解決疑難雜癥及緊急事故的處理?；颊呤紫刃柙谔峁╅T診服務的私人診所或初級醫(yī)療機構就診，在開業(yè)醫(yī)生（全科醫(yī)生）確定無法繼續(xù)診療的情況下開具轉診單，才能進一步前往綜合醫(yī)院診療。國外完善、成熟的分級診療制度，基于優(yōu)秀的基層衛(wèi)生人力資源、明確的醫(yī)療機構功能定位、信息互認的醫(yī)療服務網絡系統(tǒng)、區(qū)域醫(yī)聯體建設的借力和大力的政府財力物力投入。

　　三、同濟醫(yī)院創(chuàng)建醫(yī)聯體探索

　　目前，我國各地級市都開展實踐醫(yī)聯體模式探索工作,如“上海瑞金-盧灣區(qū)域醫(yī)療聯合體”“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯盟”等。以湖北省武漢市華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院（以下簡稱同濟醫(yī)院）為例，已實踐城市醫(yī)院聯盟、遠程醫(yī)療、對口支援、醫(yī)院逐級托管等初步構建醫(yī)聯體的探索任務。

　　1、城市圈醫(yī)院聯盟共享共贏

　　同濟醫(yī)院著力打造醫(yī)療技術協作、人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理經驗交流、區(qū)域性信息化、學術交流、成本控制、科研資源共享、國際交流等8大平臺，增強醫(yī)院的輻射力和影響力，構建便民、為民、利民的醫(yī)療聯盟。2010年12月30日，以同濟醫(yī)院為龍頭的44所醫(yī)院簽署了武漢城市圈“兩型醫(yī)院”聯盟框架協議。同濟醫(yī)院充分發(fā)揮龍頭作用，履行以下職責：派出技術團隊，指導中小醫(yī)院薄弱的?？平ㄔO；聯盟內的醫(yī)療技術骨干優(yōu)先免費到同濟培訓專業(yè)；向聯盟醫(yī)院提供出國培訓、交流的機會；同濟醫(yī)院的大型尖端科研設備將向聯盟免費開放；不同醫(yī)院的醫(yī)生可與同濟醫(yī)院共同參與、申報科研課題；派出醫(yī)療團隊進駐中、小醫(yī)院技術幫扶；地、市、州的患者在當地即能享受到雙向轉診的優(yōu)質醫(yī)療服務。2011-2017年，同濟醫(yī)院免費接受44所聯盟醫(yī)院共計2400余名醫(yī)療技術和管理人員來同濟醫(yī)院培訓，接待聯盟醫(yī)院260余批1600多人次的短期交流，多年來共組織80余名院長及管理干部技術人員赴德參加中德醫(yī)學協會年會。

　　2、開展遠程醫(yī)療實現技術幫扶

　　2012年同濟醫(yī)院作為核心醫(yī)院參與“2+17”遠程醫(yī)療項目，接入17所縣級醫(yī)院。建立基于省級平臺的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，并建立全省統(tǒng)一的結算系統(tǒng)、統(tǒng)一完善的專家?guī)?，實現科室對科室的常態(tài)化遠程醫(yī)療。以互聯網為抓手，以醫(yī)聯體中心醫(yī)院為核心，以自由聯盟、共享共贏的方式整合醫(yī)療資源，從而提升核心醫(yī)院專家的專業(yè)效率、價值和質量，提高合作醫(yī)院的醫(yī)療服務能力和專業(yè)水平。

　　3、醫(yī)院對口支援提升基層實力

　　同濟醫(yī)院自2015年起，逐步與巴東縣人民醫(yī)院、福建省寧德市醫(yī)院、江西省信豐縣人民醫(yī)院、河北大學附屬醫(yī)院簽訂對口支援協議，建立長期穩(wěn)定的對口支援關系。在制定系列規(guī)章制度，規(guī)范和保障對口支援工作的基礎上，開展多項支援活動：免費接受下級醫(yī)院派出的管理干部短期輪訓和專業(yè)技術骨干培訓學習；選派不同專業(yè)臨床駐點指導業(yè)務工作；定期組織由不同專業(yè)的專家團隊赴乙方開展大型義診活動；建立信息互通共享平臺，開展以病理和影像診斷為主的遠程會診及以專業(yè)技術人員業(yè)務學習和管理干部培訓為主要內容的遠程教學；不定期組織醫(yī)療、護理、院感、藥劑、質管等部門管理專家赴乙方進行短期指導和講學。策劃多類支援項目：萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程、“616”工程對口支援、博士服務團、城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援、武陵山對口支援、國家醫(yī)療巡回隊、援疆援藏工作等，精準幫扶支持受援醫(yī)院基礎建設、學科建設等全面發(fā)展。多年來同濟醫(yī)院向對口支援醫(yī)院來共派駐長期專家共計260余名，完成門診量約94萬余人次，完成手術量1.3萬余臺次，開展業(yè)務培訓約7.2萬余人次，開展新技術新業(yè)務項目60余項。支援工作獲得了地方政府、受援醫(yī)院和衛(wèi)生部門的高度認可。

　　4、逐級托管助力分級診療

　　同濟醫(yī)院通過充分發(fā)揮品牌醫(yī)院的龍頭作用“以大帶中、以中帶小”，自2011年起先后托管了咸寧市中心醫(yī)院、海南省文昌市人民醫(yī)院、黃州區(qū)人民醫(yī)院、湖北省直屬機關醫(yī)院等4所地市級醫(yī)院，并通過不斷幫助基層醫(yī)療機構發(fā)展，變“輸血”為“造血”，幫助下級醫(yī)院改革管理機制，提高管理效率，使品牌醫(yī)院的優(yōu)秀文化、管理、技術、人才、資源等與各級醫(yī)院共享。同時促進被托管醫(yī)院醫(yī)療發(fā)展上水平、干部職工受鼓舞，人民群眾也能從中得實惠。

　　四、醫(yī)聯體及分級診療問題與思考

　　醫(yī)聯體是分級診療的一種實現形式，分級診療、急慢分治、上下聯動、雙向轉診、為區(qū)域居民提供醫(yī)療健康一體化服務是終極目標。三級醫(yī)院需借鑒國外優(yōu)秀的實踐經驗，并結合國內醫(yī)聯體建設特色，使醫(yī)聯體及分級診療制度更加完善。經過多方對比與探索思考，我國實現分級診療有以下3個主要問題有待解決。

　　1、如何避免“上轉容易，下轉難”

　　雙向轉診的病源分流合理性是要達到“就診平衡狀態(tài)”，“爆滿”和“空滯”會產生更多的社會矛盾。“上轉容易，下轉難”的現象究其原因，一是政策不對接、服務不連續(xù)。沒有完整的“雙向轉診”政策引導，醫(yī)保政策、用藥規(guī)章制度、檢查檢驗結果互認機制等都存在不足，患者轉至基層醫(yī)院后享受不到連續(xù)性、同質化的醫(yī)療服務，更多患者選擇拒絕向下轉診治療。二是協調機構不健全，“信息孤島”現象依然存在?；颊咿D診至基層醫(yī)院的“高速公路”未打通，向下轉診變得難上加難。三是醫(yī)療機構定位不準確，存在“大小病通吃”“虹吸”患者的現象；同時基層醫(yī)院“先天不足”，技術力量薄弱、人力資源匱乏，加劇了不平衡的現象。

　　我國應借鑒國外嚴格的分級診療制度的實踐經驗，激活雙向轉診下轉動力。國家層面應制定分級轉診的有效約管機制，使分級轉診制度開展時有據可依，有證可循，明確各級醫(yī)院的醫(yī)療角色定位，分工協作，建立會、轉診檔案，提高分級轉診工作質量和效率，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率；同時建立合理的下轉補償機制，醫(yī)療專家下沉“綠色”通道，短期提高基層醫(yī)院醫(yī)護人員的綜合能力。三級醫(yī)院應充分發(fā)揮龍頭作用，主動與基層醫(yī)院形成緊密型醫(yī)聯體，通過技術支持、設備共享等方式形成強有力的支撐。這樣不僅可釋放三級醫(yī)院門診、基礎醫(yī)療的壓力，實現基層首診、分級診療、雙向轉診的新秩序，還可以強化人民對基層社區(qū)醫(yī)療機構的信任。

　　2、如何保持各級醫(yī)院參與的積極性

　　醫(yī)聯體管理模式有別于傳統(tǒng)的醫(yī)院管理，要想協調好醫(yī)聯體與內部成員及外界的關系，保證各級醫(yī)院參與醫(yī)聯體的積極性，就必須強化政府的主導作用。在實施和推進醫(yī)聯體建設的過程中，首先應加強政策引導扶持、各部門協同推進，為雙向轉診的分級診療制度掃清障礙，平衡醫(yī)聯體各方利益，打破利益藩籬,避免內部之爭，“因地制宜”選擇適合自身發(fā)展的新模式，在更高的平臺上整合成有機聯系的醫(yī)聯體。其次，政府應給各方醫(yī)聯體“簡政放權”，僅負責對醫(yī)聯體的監(jiān)管及宏觀調控，使其規(guī)范化、制度化，在規(guī)定核心醫(yī)院與配對基層醫(yī)院數量的前提下，提倡各方個體醫(yī)院自愿結合，并給予醫(yī)聯體自助管理權。

　　3、如何將衛(wèi)生人才留在基層醫(yī)療機構

　　三級醫(yī)院在“虹吸”患者的同時，也在“虹吸”基層優(yōu)秀醫(yī)療人才，使得原本就在工作環(huán)境、人力資源、學術發(fā)展前景、技術力量處于“先天不足”地位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構成為大型醫(yī)院人才培訓的“基地”和“跳板”，加重了基層醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺狀況。面對如此惡性循環(huán)，三級醫(yī)院應在完善全科醫(yī)生規(guī)范化培訓體系、提升基層醫(yī)療實力的同時，為基層醫(yī)療機構的衛(wèi)技人員提供免費的進修機會、開展學術講座，并定期選派各科專家前往基層醫(yī)院展開義診、教學查房和?？平ㄔO等活動，建立專家激勵制度，鼓勵優(yōu)秀醫(yī)療人才“下沉”，形成上下聯動、緊密結合的醫(yī)聯體。