在日前舉行的中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第21次全國學(xué)術(shù)會議上，與會專家指出，糖尿病治療應(yīng)力戒臨床治療惰性，早期及時(shí)開始聯(lián)合治療，從而使患者達(dá)到更好的血糖控制。

　　惰性導(dǎo)致血糖控制不佳

　　臨床治療惰性是指對糖尿病患者沒有及時(shí)開始或強(qiáng)化治療，而及時(shí)開始或強(qiáng)化治療很可能改善患者的健康狀況。我國及世界各國指南均推薦糖尿病的藥物治療流程為“單藥—二聯(lián)—三聯(lián)—聯(lián)合注射治療”的序貫治療，對治療未達(dá)標(biāo)的2型糖尿病應(yīng)及時(shí)開始階梯式治療，通常指3個(gè)月內(nèi)應(yīng)調(diào)整治療方案。但臨床上普遍存在未達(dá)標(biāo)半年甚至多年而未及時(shí)調(diào)整方案的情況。

　　研究顯示，按照糖化血紅蛋白＜7.0%計(jì)算，歐洲糖尿病患者人群的總體達(dá)標(biāo)率為62.6%，中國患者總體糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為35.3%。治療惰性導(dǎo)致患者血糖控制不佳，心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，更易發(fā)生微血管并發(fā)癥。

　　“糖尿病的臨床治療惰性在世界范圍內(nèi)廣泛存在。”北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科郭曉蕙教授指出，英國2004年~2011年一項(xiàng)8萬余例2型糖尿病患者的回顧性隊(duì)列研究顯示，血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者增加一個(gè)口服藥所用的時(shí)間為2.9年~7.2年，開始強(qiáng)化治療所需時(shí)間為6年~7.2年。在高齡和病程較長的患者中，這種現(xiàn)象更為常見。來自中國的研究數(shù)據(jù)顯示，近一半病程超過10年且血糖控制不佳的患者仍僅用口服藥治療。

　　郭曉蕙分析，來自醫(yī)患雙方的原因均可能導(dǎo)致臨床治療惰性。醫(yī)生可能因?yàn)椴辉敢鉃闊o癥狀患者增加治療、缺乏基礎(chǔ)設(shè)施及對較新治療缺乏信心等而對強(qiáng)化治療有所抵觸；患者對增加另一種治療有所抵觸，其原因包括對可能的并發(fā)癥缺乏認(rèn)識、不能堅(jiān)持生活方式調(diào)整和治療、懼怕低血糖發(fā)作和體重增加等。

　　“盡管患者病情控制不是很好，但醫(yī)生并未更改方案。臨床治療惰性在糖尿病領(lǐng)域特別明顯，一直困擾著臨床醫(yī)生。”中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病學(xué)科翁建平教授說，出現(xiàn)臨床惰性的原因很多，如方案調(diào)整有風(fēng)險(xiǎn)，患者意愿和經(jīng)濟(jì)承受能力等。而缺乏在二聯(lián)治療控制不佳的患者中添加第三聯(lián)口服降糖藥物治療有效性和安全性的堅(jiān)實(shí)證據(jù)，也是其中的重要因素。

　　克服惰性有中國證據(jù)

　　“現(xiàn)行糖尿病治療指南通過明確規(guī)定治療目標(biāo)、治療時(shí)間和方式避免和改善治療惰性發(fā)生。”郭曉蕙說，如指南提到，單藥治療約3個(gè)月后未達(dá)到糖化血紅蛋白控制目標(biāo)，開始兩種藥物聯(lián)合治療；如果兩聯(lián)治療約3個(gè)月未達(dá)到目標(biāo)，開始3種藥物聯(lián)合治療；如果三聯(lián)治療約3個(gè)月后未達(dá)標(biāo)，則啟動或追加胰島素治療等。

　　專家指出，應(yīng)對治療惰性的簡單模型可以總結(jié)為：建立“可行”的糖化血紅蛋白目標(biāo)、建立達(dá)到目標(biāo)的時(shí)間表、為達(dá)到目標(biāo)公開展示患者進(jìn)步。信息化的醫(yī)生輔助系統(tǒng)、結(jié)構(gòu)化的糖尿病教育均能幫助改善治療惰性，增加治療依從性，從而提高血糖達(dá)標(biāo)率。早期聯(lián)合治療也為解決治療惰性問題提供了新的思路。

　　翁建平介紹，由中華醫(yī)學(xué)會支持、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會和內(nèi)分泌學(xué)分會專家共同完成的“策略研究”（STRATEGY）為臨床醫(yī)生提供了最高級別的糖尿病治療三聯(lián)用藥本土證據(jù)。相關(guān)論文今年刊發(fā)于《中國科學(xué)：生命科學(xué)》（英文版）上。

　　據(jù)了解，該研究是世界首個(gè)大規(guī)模的療效比較“頭對頭”研究，也是中國2型糖尿病領(lǐng)域迄今為止規(guī)模最大的隨機(jī)對照研究，在中國237個(gè)研究中心共納入5535位既往治療控制不佳的2型糖尿病患者，共涉及6種糖尿病口服藥物，4種三聯(lián)治療方案。該研究結(jié)果提示，及時(shí)啟動二聯(lián)及三聯(lián)口服降糖藥物治療有效且有重要臨床意義，可避免患者長期暴露于不必要的高血糖狀態(tài)。

　　翁建平說，我國超過40%的糖尿病患者在使用三聯(lián)藥物，既往證據(jù)是基于理論推測，或部分借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，“這一研究為醫(yī)生克服臨床治療惰性，更好把握聯(lián)合用藥時(shí)機(jī)提供了有力的中國證據(jù)”。