國有機構(gòu)的自主權(quán)該給多大，是個扯不清的問題。不給自主權(quán)，機構(gòu)會失去靈活性與積極性；給了自主權(quán)，又隨時有失控的風險——成本公家擔，利潤私人拿，從國企第一輪“放權(quán)讓利”開始，就充斥著這樣的“樣板戲”。

　　我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，對于基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在的閑置資源，地方頗有“干點啥”的積極性?？蛇@事兒能不能自己干、干什么、怎么干，目前仍是灰色地帶。干的人瑟瑟縮縮，管的人一頭霧水，為未來“公”“私”之間扯皮不斷埋下了伏筆。今天推送調(diào)研案例一則，歡迎大家與我們討論。

　　中國社科院公共政策研究中心主任助理

　　我們在某中部省份調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在大醫(yī)院競爭壓力下，基層機構(gòu)普遍有提供養(yǎng)老服務(wù)的積極性，但目前存在的問題是，如何在保有機構(gòu)積極性的同時，讓服務(wù)提供合法、合規(guī)，而不是以“院中院”等方式游走在現(xiàn)行規(guī)章的灰色邊緣。

　　由于地方財力有限，某中部省份L市并未對基層醫(yī)療機構(gòu)施行全國普遍的“收支兩條線”政策，而是保留差額撥款，允許機構(gòu)多勞多得。但隨著近年來城市公立醫(yī)院快速發(fā)展、交通日趨便利，基層機構(gòu)患者流失仍然嚴重。2016年，L市城鎮(zhèn)地區(qū)就醫(yī)中，48%選擇醫(yī)院就醫(yī)，59.4%的患者選擇在醫(yī)院住院。其中，又有大約四分之一的患者選擇在三級醫(yī)院就醫(yī)、住院。在整個地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費用中（不含村衛(wèi)生室），社區(qū)中心、衛(wèi)生院兩類基層醫(yī)療機構(gòu)占比只有11.2%。

　　為了應(yīng)對這一明顯壓力，L市多家基層醫(yī)療機構(gòu)都有意提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。與社會舉辦的養(yǎng)老機構(gòu)相比，基層醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)顯然有更明顯優(yōu)勢，而且可以開展中醫(yī)特色?？品?wù)，對老年人群有較強的安慰效果。當老人產(chǎn)生進一步醫(yī)療需求、發(fā)生更多醫(yī)療費用時，也會傾向于在熟悉的醫(yī)療機構(gòu)就近診治，進而也可以再增加機構(gòu)的收入來源。

　　能夠多勞多得，是促使這些機構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)的根本動力。但現(xiàn)行制度對作為事業(yè)單位的基層醫(yī)療機構(gòu)多勞多得，有很多事實上的約束，如普遍存在的分配“大鍋飯”、機構(gòu)沒有自主定價權(quán)等。為了解決這些制度上的約束，這些基層醫(yī)療機構(gòu)采取了一種迂回的方式，即在本單位名下注冊成立營利性養(yǎng)老機構(gòu)，既可以免費使用本單位的房屋，又可以作為市場化機構(gòu)自由定價、自主分配。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還在其名下的養(yǎng)老機構(gòu)提供會員卡綁定服務(wù)，體現(xiàn)了靈活的營銷與服務(wù)策略。

　　這種做法一定程度上類似于1990年代公立醫(yī)院的“院中院”，區(qū)別只在于“院中院”是將醫(yī)院的部分科室、房屋出租承包給私營企業(yè)，而這些養(yǎng)老機構(gòu)是醫(yī)療機構(gòu)自辦的營利性企業(yè)。這種做法的好處是最大程度保障了機構(gòu)提供服務(wù)的積極性，但同時存在的風險是，可能出現(xiàn)機構(gòu)將成本向原單位轉(zhuǎn)嫁、利潤向新企業(yè)（實際是原單位職工）轉(zhuǎn)移的做法。

　　我們走訪的一個社區(qū)中心主任認為，這種做法可以提高職工的待遇，符合國家政策要求，如一個護士可以在工作8小時內(nèi)同時承擔社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)的工作，同時來自社區(qū)的收入不減少，養(yǎng)老機構(gòu)還增發(fā)績效。但如何核查護士在社區(qū)和養(yǎng)老兩個機構(gòu)各自的工作量，考核是否達到兩邊的工作要求，特別是在財政“包部分工資”的情況下，如何核查是否完成社區(qū)中心的工作量，以及避免本人“在崗兼職”的嫌疑，這位主任也感覺很難回答。

　　不過，據(jù)我們了解，這種做法得到了當?shù)卣闹С?。當?shù)匦l(wèi)生部門的同志認為，這樣做可以盤活基層醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的閑置資源，激發(fā)人員積極性。以我們走訪的某衛(wèi)生院為例，該院50張病床目前大約一半都是閑置，本身因地處偏僻，也很難招聘醫(yī)生，只能更多發(fā)展以護理為主的醫(yī)療服務(wù)，對這類機構(gòu)而言，開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)顯然是更為合適的選擇。對于目前運作中可能存在的問題，當?shù)匦l(wèi)生部門以及我們走訪的基層醫(yī)療機構(gòu)也都有所擔心，特別是擔心被紀委部門問責、追責，希望能夠從國家層面對他們的做法予以明確保障。

　　最大限度利用現(xiàn)有資源，是應(yīng)該鼓勵的方向，但過程中出現(xiàn)的產(chǎn)權(quán)不明、搭體制便車的行為，也應(yīng)適時叫停，向更靈活徹底的改革方向去調(diào)整。在基層醫(yī)療機構(gòu)特別是機構(gòu)管理層、職工都有積極性提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的情況下，可以允許職工全體對原醫(yī)療機構(gòu)進行承包或改為公建民營，給予收支自主權(quán)的同時也要求機構(gòu)盈虧自負，切割與原單位的財務(wù)關(guān)系，避免運營過程中的風險轉(zhuǎn)嫁與收益轉(zhuǎn)移?？梢栽试S承包者保留退休后編制待遇，但應(yīng)停發(fā)現(xiàn)行工資，要求實現(xiàn)自收自支、責任自負等。對目前已有的一些探索，應(yīng)明確國家的鼓勵態(tài)度，在要求進一步徹底改革的同時，去除職工群體以及現(xiàn)有管理層對進一步改革的疑慮。