新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，是目前全世界最有影響力的綜合性醫(yī)學(xué)雜志。而臨床病例報(bào)道，則是整本雜志中的精華。

　　以最新一期新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志為例，本周閱讀前三名就有兩篇是病例報(bào)道。而這兩篇，都來(lái)自于中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)。

　　而更讓我震驚的是，2017年截至目前為之，臺(tái)灣已經(jīng)在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)布了5篇臨床病例文章，其數(shù)量甚至高于中國(guó)其他地區(qū)總和。

　　這一切都是為什么？我們從中挑選了兩篇典型病例。讓我們看看臺(tái)灣醫(yī)生都寫了什么。

　　典型病例分析

　　標(biāo)題：膽石癥（Cholelithiasis）

　　病例亮點(diǎn)：特征性CT（膽囊內(nèi)密集結(jié)石影）

　　患者男性，60歲，因不明原因的發(fā)熱來(lái)診。問病史：患有肝硬化，很久以前患有結(jié)腸癌，已行結(jié)腸部分切除術(shù)?；颊邿o(wú)腹瀉、嘔吐、腹痛等不適。查體：體溫38.5℃，腹膜刺激征陰性。

　　轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、尿檢結(jié)果均在正常范圍。入院時(shí)進(jìn)行的2次血液培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希氏桿菌屬。腹部CT未見腹腔膿腫灶、腹水、結(jié)腸炎等感染灶，但發(fā)現(xiàn)多個(gè)小而圓的膽囊結(jié)石。

　　在處理這個(gè)病例時(shí)，盡管尚未查及明確的感染灶，其主治醫(yī)師也給予使用了抗菌藥物，經(jīng)抗菌治療48小時(shí)，其發(fā)熱癥狀消失。

　　在發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石后，也曾考慮行膽囊切除術(shù)，但經(jīng)評(píng)估其肝硬化病情，最終討論認(rèn)為無(wú)法實(shí)施手術(shù)。遂予按療程保守用藥治療，病情改善后準(zhǔn)予出院。

　　出院11個(gè)月隨訪，患者一般情況良好。另外，患者在例行檢查中未發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌復(fù)發(fā)的跡象。

　　就是這么一個(gè)可能還沒有我們實(shí)習(xí)大病歷復(fù)雜的病人。因?yàn)橛泻玫腃T圖片和完整的臨床檢查隨訪。就能發(fā)布在頂級(jí)雜志上。

　　而在文章背后體現(xiàn)的，還有典型病例專業(yè)分析，對(duì)病人隨訪的認(rèn)真進(jìn)行，以及對(duì)病人的個(gè)體化治療（盡管有膽囊結(jié)石，但是沒有盲目手術(shù)，而是從患者角度進(jìn)行臨床決策）。

　　這些，都需要臨床工作中的對(duì)常見病、多發(fā)病的精心把握。

　　危重病例處理

　　標(biāo)題：壞死性筋膜炎（Fournier'sGangrene）

　　病例亮點(diǎn)：特征性壞死病變+及時(shí)手術(shù)妥善處理

　　患者男性，46歲，因陰囊及肛周皮膚腫脹、疼痛來(lái)診。問病史：患者既往患有2型糖尿病，血糖水平控制欠佳，且患有酒精性肝病。

　　查體：測(cè)體溫37.7℃，脈搏130次/分，血壓97/61mmHg?？梢婈幠壹案刂芷つw呈壞死樣改變，皮膚發(fā)硬且有捻發(fā)音。

　　檢查：CT檢查發(fā)現(xiàn)陰囊及肛周皮下氣腫，氣體入口在直腸壁及直腸旁筋膜。

　　診斷：至此診斷Fournier壞疽（又稱會(huì)陰部壞死性筋膜炎）明確。

　　治療及預(yù)后：予急癥手術(shù)，行腹腔鏡輔助下腹會(huì)陰聯(lián)合病變切除術(shù)，術(shù)中所見及病理與先前診斷一致。術(shù)后予液體復(fù)蘇及廣譜抗生素應(yīng)用，約3周后用中厚皮片行會(huì)陰部重建，予行永久行結(jié)腸造口后出院。

　　這么一例印象深刻的病例，主要通過展示令人過目難忘的典型圖片，帶大家一起復(fù)習(xí)壞死性筋膜炎的知識(shí)，在給人留下對(duì)壞死性筋膜炎的最直觀印象：急、危、可怕。

　　不同培養(yǎng)評(píng)價(jià)體系

　　造成這一現(xiàn)象的本質(zhì)原因，是臺(tái)灣相對(duì)成熟運(yùn)行的醫(yī)師制度。

　　與國(guó)內(nèi)不同，臺(tái)灣高考（聯(lián)考）分?jǐn)?shù)最好的學(xué)生，一般都會(huì)選擇醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。這就保證了一個(gè)相對(duì)質(zhì)量較高的醫(yī)學(xué)生群體（臺(tái)灣醫(yī)學(xué)學(xué)制為六、七年醫(yī)學(xué)本科，如需深造還需繼續(xù)攻讀碩士或者博士）。

　　而同樣，臺(tái)灣各大醫(yī)學(xué)院招生人數(shù)也常年穩(wěn)定在1400人左右。這樣就保證了這些醫(yī)生畢業(yè)后，也基本能夠找到滿意的工作。

　　而在升職晉升方面，需要考取資格證書后，進(jìn)行3年的住院醫(yī)生培訓(xùn)，以及3～6年的?？漆t(yī)生培訓(xùn)，就可以成為?？浦髦吾t(yī)生。這其中不需要硬性的發(fā)布論文要求。

　　誠(chéng)然，在臺(tái)灣頂級(jí)附屬醫(yī)院（臺(tái)大醫(yī)院、榮民總醫(yī)院、長(zhǎng)庚醫(yī)院），想要出頭或者晉升教授還是需要有高水平試驗(yàn)論文的。但是對(duì)于一般小醫(yī)生來(lái)說，并沒有強(qiáng)制性的晉升科研論文要求。而同時(shí)，一般醫(yī)院都會(huì)對(duì)發(fā)布學(xué)術(shù)論文醫(yī)生進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

　　這就使得這種短、平、快，受到醫(yī)生喜愛的臨床病例文章成為他們的首選。而臺(tái)灣相對(duì)平均高質(zhì)量的醫(yī)生水平，保證了即使在基層醫(yī)院，寫專業(yè)英文文章也不是難事。

　　以那篇膽囊結(jié)石病例為例。作者所在的彰化基督教醫(yī)院，只有不到800張床位，其所在的彰化市人口也不到20萬(wàn)，但這不妨礙文章在頂級(jí)雜志發(fā)布。

　　這也就解釋為什么臺(tái)灣醫(yī)生人數(shù)不到大陸的1/50，但是在頂級(jí)期刊上（至少在新格蘭醫(yī)學(xué)雜志）的表現(xiàn)的并不比我們差，甚至更好。

　　中國(guó)醫(yī)生寫論文嗎？

　　醫(yī)生到底需不需要寫學(xué)術(shù)論文？這是一個(gè)最近炒的火熱的問題。

　　在做完剛才這一系列的統(tǒng)計(jì)分析后，我的回答是當(dāng)然！不僅要寫，而且要寫臨床實(shí)用文章，最好也能發(fā)布到國(guó)際頂級(jí)雜志上。

　　我們應(yīng)該反對(duì)的，是只做試驗(yàn)，不會(huì)臨床的理論「醫(yī)生」。而同樣需要反對(duì)的，是那些自己不學(xué)習(xí)不寫論文，卻極端反對(duì)醫(yī)生寫任何論文的醫(yī)生。

　　醫(yī)生是一個(gè)高度專業(yè)化，需要終身學(xué)習(xí)進(jìn)步的職業(yè)，而對(duì)臨床專業(yè)知識(shí)的精進(jìn)，最好的辦法就是在筆端進(jìn)行沉淀。而臨床病例，臨床試驗(yàn)，臨床綜述類文章，就是就是一個(gè)很好的學(xué)習(xí)發(fā)展方向。

　　目前，我國(guó)的科研論文總數(shù)已經(jīng)是全球第二，但論其影響力目前還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。我們一方面缺少貼地氣，實(shí)用的病例報(bào)道分析；另一方面，我們又沒有高質(zhì)量，專業(yè)化的臨床研究。