醫(yī)改，正在悄然引起天長市醫(yī)療發(fā)生奇妙的變化。

　　雙園村衛(wèi)生室55歲的村醫(yī)張必金不必再為養(yǎng)老而憂，汊澗鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長孫友和忙著接待縣級醫(yī)院轉診的病人，市人民醫(yī)院的專家醫(yī)生開始走出“家門”頻頻下鄉(xiāng)坐診……更重要的變化是，十里八鄉(xiāng)的居民，終于可以放心選擇在縣域內看病。

　　變化非一朝一夕而就。面對縣域醫(yī)療曾經的普遍困局，天長市從2012年啟動公立醫(yī)院綜合改革以來，直至2015年著手組建縣域醫(yī)共體，本著“強基層、保基本、建機制”的原則，全面盤活基層醫(yī)療資源，形成獨具特色的分級診療格局，“趟”出醫(yī)改的“天長樣板”。

　　難題：看病難“待解”

　　過去一些地方的公立醫(yī)院由于體制、觀念等諸多原因，逐利性凸顯，公益性漸失，加之優(yōu)質醫(yī)療資源相對匱乏，老百姓“看病難、看病貴”問題日益突出。天長市作為全國百強縣，在醫(yī)療上同樣存在著“缺醫(yī)少藥”“百姓看病難且貴”等問題。

　　天長市市委書記金維加對此毫不避諱。他談到，在醫(yī)改前天長市存在著醫(yī)生亂開藥、重復檢查、過度醫(yī)療等狀況，造成群眾看病負擔較重，縣域醫(yī)療困境倒逼醫(yī)療體制改革。

　　除此之外，對于天長市而言，醫(yī)改的迫切性還在于，亟待通過醫(yī)改來緩解即將“崩盤”的醫(yī)?；?。

　　天長市地處江蘇腹地，距南京75公里，距揚州不足50公里，兩地的三甲醫(yī)院達到40多家，天長成了地區(qū)醫(yī)療“洼地”，超過兩成的天長患者會選擇揚州、南京兩地就醫(yī)。

　　“病人外轉，費用也在向外流。”金維加說，以胃癌根治手術為例，在天長市的醫(yī)院治療總費用約為1.95萬元，按照新農合報銷標準基金承擔1.37萬；而南京市大醫(yī)院的治療總費用達到8.6萬元，按比例基金需承擔3.7萬元?；颊呖缈h域就診，給醫(yī)?；鹪黾迂摀罂梢娨话摺y(tǒng)計，醫(yī)改前天長市跨縣域就醫(yī)患者約占患者總數兩成，約占用醫(yī)?；?0%以上。

　　雪上加霜的是，醫(yī)改前幾年，天長市醫(yī)療費用支出年均增長20%，不僅遠高于天長市居民人均收入的增幅，而且也高于市醫(yī)?；鸹I資金額17%的增幅，造成醫(yī)?；鹩泳o張。

　　“不改革，醫(yī)?；鹁陀斜辣P的危險。”金維加如是說。

　　2012年，天長全面啟動了市級公立醫(yī)院綜合改革。改革內容包括探索現(xiàn)代醫(yī)院的管理制度、建立醫(yī)院運行新機制、轉變醫(yī)療管理模式與醫(yī)保的付費機制、完善人事績效薪酬分配制度等。

　　盡管早期改革已經取得了初步成效，但是正如許長松所言，縣域衛(wèi)生狀況還存在基層醫(yī)療服務能力薄弱、醫(yī)療技治水平不高、病人無序就醫(yī)、醫(yī)?；鸨Ｕ喜蛔恪⑿畔⒒较鄬^低等問題，且“問題比較突出，無法從根本上解決”。

　　有鑒于此，隨著安徽省衛(wèi)計委于2015年進行頂層設計部署，天長市進而著手開展縣域醫(yī)療服務共同體改革試點，旨在整合縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療服務資源，破解基層醫(yī)療資源匱乏、服務能力薄弱、百姓看病難、看病貴的困局。

　　措施：醫(yī)共體“破題”

　　天長市以市人民醫(yī)院、中醫(yī)院和天康醫(yī)院（民營）為牽頭單位，聯(lián)合全市14家鎮(zhèn)衛(wèi)生院和2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心、82所村衛(wèi)生室，組建3個縣域醫(yī)療服務共同體。

　　“現(xiàn)在把它們整合成一家人，在一個鍋里吃飯。”金維加如此形容天長的醫(yī)共體建設。

　　醫(yī)共體依托縣級醫(yī)院，建立起區(qū)域HIS、影像、檢驗、心電、病歷等五大中心，實現(xiàn)醫(yī)共體內部信息互通、檢查結果互認。鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室還可以通過遠程信息平臺，由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院專家第一時間提供及時會診指導。

　　醫(yī)共體內，醫(yī)師可以開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，實現(xiàn)人才的合理流動；大型醫(yī)療設備統(tǒng)一管理、共同使用；為發(fā)揮中醫(yī)藥特色，對基層醫(yī)療機構統(tǒng)一配送中藥飲片，提供中醫(yī)設備。

　　金維加介紹，為了避免醫(yī)共體局限于表面化、松散化，天長還積極探索醫(yī)共體內部利益共享、責任共擔的機制，組建緊密型醫(yī)聯(lián)體。

　　醫(yī)共體各級醫(yī)療機構秉承雙向選擇、優(yōu)勢互補、自愿結合的原則，明確各自功能定位；縣級醫(yī)院醫(yī)生深入基層，參與家庭醫(yī)生簽約服務，并與鎮(zhèn)衛(wèi)生室醫(yī)師、村衛(wèi)生室村醫(yī)結成“一師對二徒”的關系，共同服務縣域居民，打造“服務共同體”。

　　新農合基金實行按人頭總額預付，交由牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌管理，年底結算。超支由縣級醫(yī)院承擔，結余由縣級醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室按照6:3:1比例進行分配。倒逼醫(yī)共體控制不合理醫(yī)療費用，構建利益共同體。

　　醫(yī)共體的重點是建立分工協(xié)作機制，推進分級診療。天長確定縣級公立醫(yī)院122種、鎮(zhèn)衛(wèi)生院50種確保收治病種目錄，明確縣級醫(yī)院41個下轉病種和15個康復期下轉病種清單，建立上下轉診綠色通道，合理分流患者，行成有效的“責任共同體”。醫(yī)共體成員在規(guī)章制度、技術規(guī)范、人員培訓等方面執(zhí)行統(tǒng)一標準；強化對口幫扶，牽頭醫(yī)院在人才、技術、管理、設備設施等方面，加大對基層醫(yī)院支持服務力度。實現(xiàn)“管理共同體”。

　　天長市人民醫(yī)院院長許長松介紹，縣級醫(yī)院與周邊三甲醫(yī)院結對，建立合作關系，筑牢“大病不出縣”的防線，“不僅減輕了患者負擔，還提高了本地區(qū)醫(yī)院、醫(yī)生接診能力”。此外，醫(yī)共體還結成“1+1+1”師徒關系396對，縣級醫(yī)院派出醫(yī)技科室專家下駐鎮(zhèn)衛(wèi)生院，定期開展專家坐診、查房帶教和手術會診等服務，將小病留在基層。

　　據了解，牽頭醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構享有經營權、管理權和分配權，對基層醫(yī)共體成員的人事、財務、業(yè)務等進行統(tǒng)一管理；明確醫(yī)保基金審核、補償、結算工作也交由牽頭醫(yī)院。由醫(yī)管會對醫(yī)共體進行考核，考核結果與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院財政撥款、院長年薪等掛鉤。

　　關鍵：一把手“拍板”

　　天長“醫(yī)共體”建設風風火火，各項醫(yī)改政策全面縱深推進，其成效在全國范圍內得到廣泛認可。但天長在醫(yī)改實踐中消除利益羈絆、打破舊格局的種種舉措，絕非看起來那么輕松。

　　曾有人問金維加天長醫(yī)改的關鍵是什么，他思量一番總結了三點：“書記、縣長真重視，衛(wèi)計委主任真鉆研，醫(yī)院院長真想改。”

　　尤其第一點至關重要。在外人看來，天長醫(yī)改能夠破除諸多制約，打消無數質疑和反對聲的秘訣，關鍵在于天長“書記、縣長真重視”。

　　落實到行動上，天長市在成立醫(yī)改小組時，實行雙組長制，由市委書記金維加和市長朱大綱共同擔任組長，聯(lián)手抓醫(yī)改?？h政府一把手全程參與到部署任務、把關方案、協(xié)調矛盾、監(jiān)督過程、總結經驗等醫(yī)改的各個方面。市長朱大綱還擔任公立醫(yī)院醫(yī)管會主任一職。

　　由此帶來的便利之處在于，一旦遇到醫(yī)改中很多棘手的問題，“一把手”可以直接拍板解決。

　　2015年元月，剛剛擔任天長市委書記的金維加，在調研醫(yī)改時發(fā)現(xiàn)，本已于2012年就明確施行的“院長年薪制”，一直沒有兌現(xiàn)，得到有關部門的回答竟是“院長覺得太高，不好意思拿”。聞后，金維加直接打電話給財政局長、衛(wèi)計委主任，責成執(zhí)行，結果一周后院長年薪制就打卡兌現(xiàn)。

　　眾所周知，公立醫(yī)院改革破除以藥養(yǎng)醫(yī)后，必須從粗放式管理轉變?yōu)榫毣芾?，加強醫(yī)院財務核算和監(jiān)管。2012年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點方案中，已明確提出探索設立公立醫(yī)院設立總會計師，作為改革試點，天長市卻一直“提而未做”。因為“有關部門”認為，沒有特殊情況不設立總會計師，卡住沒有下文。2016年8月份，金維加在市委常委會上要求，按照醫(yī)改方案嚴格執(zhí)行，“組織部門很快在市財政部門內推選了合適人選”。

　　其實，天長市在推進醫(yī)改過程中，遇到的類似阻撓還有很多。難怪金維加感慨：“縣級公立醫(yī)院改革，沒有書記、縣長的真正重視，是解決不了的！”

　　除了市政府一把手主抓醫(yī)改，天長市還要求基層鎮(zhèn)、村兩級“一把手”也要全力支持醫(yī)改。據統(tǒng)計，由各個鎮(zhèn)政府出錢，為衛(wèi)生院增加投入超過400萬元，用于醫(yī)療基礎設施改造、添置設備等；村書記積極協(xié)調，幫助村衛(wèi)生室解決用地難等問題，極大推動了天長市醫(yī)共體的建設。

　　攻堅：破藩籬“放權”

　　醫(yī)改是一個從政府到醫(yī)院的系統(tǒng)工程，尤其政策的落實終究要靠醫(yī)療服務的主體醫(yī)院執(zhí)行。而對于多數醫(yī)院而言，推行“醫(yī)改”卻是顧慮重重，如何讓醫(yī)院院長心甘情愿推行醫(yī)改，則是醫(yī)院落地醫(yī)改的關鍵。

　　天長市開出的藥方就是對醫(yī)院“放權”。

　　為提高醫(yī)院院長積極性，在執(zhí)行院長年薪制的基礎上，政府下放六項權利到醫(yī)院，包括人事分配、內部機構設置、副職推薦、中層干部聘任、收入分配、年度預算執(zhí)行，給醫(yī)院充分的自主權。

　　當然，這個過程并非一帆風順。在天長市建立醫(yī)共體之時，雖然市政府重點強調要厘清衛(wèi)計部門與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院的責任、權利關系，但當時在衛(wèi)計部門下放衛(wèi)生院、衛(wèi)生室等管理權到醫(yī)院的問題上卻遇到了阻擾——衛(wèi)計部門擔心把權利下放到醫(yī)院，醫(yī)院管不好。

　　國務院體改司專家專程到天長來暗訪、評估后，明確指出天長市存在的問題——“放權不放手，放手不放心”。

　　針對此，天長市制定了新的辦法。由市衛(wèi)計委制定牽頭醫(yī)院的權責清單，明確將新農和基金的審核補償結算交給牽頭醫(yī)院，同時賦予牽頭醫(yī)院對鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室機構人事、資產、院務、財務、信息化等方面的管理權限。

　　“實際上就是一些部門戀權！”金維加說。相對應的，在縣域就診率、藥占比、醫(yī)療費用增長率和醫(yī)共體類的醫(yī)?；鹬С龅恼急确矫?，則由市衛(wèi)計委對牽頭醫(yī)院進行考核。

　　改革并非只需要政府“放權”給大醫(yī)院，大醫(yī)院同樣要分出自己的“奶酪”。

　　天長市醫(yī)共體，實行新農合按人頭總額預付，使醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室由競爭變成合作，但由于鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)療機構服務能力薄弱，如何建立緊密型的醫(yī)共體的問題一直懸而未解。

　　2016年，天長市人民醫(yī)院拿出1000萬，市中醫(yī)院拿出800萬，建立基層人員培訓基金、基層醫(yī)務人員績效考核獎勵基金、基層基礎設施配套完善基金和實行中心衛(wèi)生院院長年薪制（15-20萬），全面推進一體化進程，將大醫(yī)院對于基層的投入形成長效機制，持續(xù)提升基層醫(yī)療醫(yī)療服務能力。

　　“咱自己辛辛苦苦掙的錢，怎么給到下面去。”天長市醫(yī)院有人員曾表示。“盡管推行之初，在醫(yī)院內部遇到阻力，但是在經過一段時間的發(fā)展之后，醫(yī)院漸漸真正把醫(yī)共體內的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室做成自己的一家人、一體化來做。”金維加說。

　　醫(yī)改涉及社會保障、財政投入、人事編制、價格機制、流通體制等多方面，醫(yī)改難就難在權利、利益的調整。“醫(yī)改若要取得成效，需要破除部門利益藩籬。”金維加不止一次提到。

　　深化：建機制“持續(xù)”

　　天長醫(yī)改作為一個“一把手”強力主導的醫(yī)改模式，醫(yī)改的“持續(xù)性”也曾受到質疑。

　　金維加說，天長醫(yī)改并非簡單的政府加大投入，而是憑借自身長期主動探索，側重于改革機制。“而好的機制是有生命力的。”在金維加看來，天長醫(yī)改能夠持續(xù)并深化下去的關鍵也在于，建立了一個科學、合理、可持續(xù)的機制。

　　首先，天長建立起合理財政補償機制，讓醫(yī)院發(fā)展有保障。明確了“專項+定向”的財政補償方法，將縣級公立醫(yī)院政策性虧損、離退休人員經費、重點專科建設和人才培養(yǎng)等列入財政預算；對于基層建設、人才引進等給予財政補助。

　　2016年合計投入2800萬，并將醫(yī)院醫(yī)改前形成的債務3525萬元納入政府性債務統(tǒng)一管理和化解。形成“發(fā)展靠政府，運行靠自身”的良性運行機制。

　　其次，建立政事分開機制，讓醫(yī)院能“自主”。改革管理體制，成立公立醫(yī)院管理委員會，將相關職能部門的辦醫(yī)權利收歸醫(yī)管會統(tǒng)一決策，改變了多去“九龍治水”的弊端，形成辦醫(yī)主體明確，部門政策協(xié)同，決策科學高效的機制。另外，完善現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結構，充分落實醫(yī)院經營管理自主權，將權利全部下放到了醫(yī)院。

　　第三是建立科學考核激勵機制，激發(fā)醫(yī)務人員動力。市醫(yī)管會對縣級公立醫(yī)院進行績效考核，把控制醫(yī)療費用和提高服務質量、服務效率、社會滿意度等作為主要量化指標，引導醫(yī)院將收入向臨床一線、關鍵崗位、業(yè)務骨干傾斜，考核結果與財政補助掛鉤。醫(yī)院內部落實崗位目標績效工資制度，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，合理拉開收入差距。

　　目前，縣級公立醫(yī)院職工基礎性績效工資與獎勵性績效工資比例達到4:6，醫(yī)院職工績效工資差距在1000-3000元/月，職工工資占業(yè)務支出比例市醫(yī)院為39.2%，中醫(yī)院為34.5%。

　　天長還改革醫(yī)保支付方式，在醫(yī)共體內實行總額預付包干，同時推行按病種付費、臨床路徑下按病種付費“浮動定額”等多種醫(yī)保支付方式改革，實現(xiàn)控費提質的目標。在國家規(guī)定的基本醫(yī)保、大病保險和大病救助的基礎上，天長市又建立了重特大疾病醫(yī)療救治基金制度。“患者最高獲得60萬的補償。”金維加介紹。

　　據了解，天長還在全國率先實行了編制周轉池制度，安徽省編辦確定天長市兩所公立醫(yī)院編制周轉池規(guī)模為932名，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制周轉池規(guī)模為42名。“這相當于給天長醫(yī)院憑空增加了974個編制名額。”金維加說，為醫(yī)院人才隊伍建設提供可持續(xù)性保障，解決了醫(yī)療機構人才短缺的問題。

　　成效：三方共贏

　　醫(yī)改至今，天長市交出這樣一份答卷：2016年縣級醫(yī)院可治療病種達到2254種，比2012年增加357種；新增省級以上重點?？?個。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可治療病種達到90種，比2012年增加40種?？h域就診率達到92%以上，基層衛(wèi)生院同比就診人次增加11%，醫(yī)療收入增加10.29%。

　　兩所公立醫(yī)院實行全員聘用，按需設崗、競聘上崗。醫(yī)改以來，共招錄醫(yī)療技術人員330名，引進碩士生45名，甚至還有1名博士。通過對現(xiàn)有基層全科醫(yī)生進行輪崗培訓，基層全科醫(yī)生數量達到84名。

　　“總體而言，縣域醫(yī)療整體服務能力大幅提升。”金維加表示。

　　醫(yī)療機構服務能力提升的基礎上，醫(yī)務人員收入也得到保障。2016年天長市財政撥付4605萬，足額安排縣級公立醫(yī)院運行的各項經費，對基層醫(yī)療機構人員薪資實行定向補助。據許長松介紹，2016年醫(yī)務人員人均收入比醫(yī)改前增長78%。

　　為穩(wěn)定村醫(yī)隊伍，天長市撥付村醫(yī)補助資金815.8萬，讓張必金們的收入得到保障。并花費300余萬元，為498名村醫(yī)購買基本養(yǎng)老保險。對于符合條件的到齡退出村醫(yī)，也給予一定補助。

　　金維加談到，天長醫(yī)改的最終目標是患者得實惠，降低居民治療費用。2012年10月，全市實行藥品零差率銷售；2016年6月，兩所公立醫(yī)院耗材又實行零差率銷售，藥價比醫(yī)改前下降30%；2016年，天長縣級公立醫(yī)院住院病人補償比達到70%，較2015年提高10個百分點，住院病人人均自付費用減少331元。

　　為提升服務質量，天長市同步推行臨床路徑管理和按病種付費。此舉在堵住醫(yī)療浪費的同時，保證了醫(yī)療服務質量不縮水。同時加強政府對于醫(yī)療機構醫(yī)療行為監(jiān)督監(jiān)管，建立起滿意度第三方評價制度。據統(tǒng)計，2016年患者滿意度達到93%。

　　值得一提的是，醫(yī)改后天長市的醫(yī)?；鹗褂眯室驳玫教嵘h域外就診新農合基金占比下降了5.5個百分點。2016年醫(yī)?；鸾Y余180萬，醫(yī)?；鹩沙Ь置鎸崿F(xiàn)“逆襲”。

　　天長醫(yī)改發(fā)展到現(xiàn)階段，成效有目共睹，但也有不盡如人意之處。比如醫(yī)共體與醫(yī)共體之間的信息化協(xié)作需要加強，二甲水平的縣級公立醫(yī)院的服務能力還需提升。汊澗鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長孫友和則真切希望鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制多起來，好好發(fā)展，職工待遇爭取追上縣級醫(yī)院。

　　目前，天長市縣級醫(yī)院正積極加強重點學科建設，加入到創(chuàng)“三甲”的行列；鎮(zhèn)衛(wèi)生院也在積極開展二甲醫(yī)院創(chuàng)建，爭取服務能力進一步提高；村衛(wèi)生室村醫(yī)們則繼續(xù)深入家家戶戶，推行家庭醫(yī)生簽約服務，提升簽約率……

　　這片土地上的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革，未來依舊充滿想象。