2017年5月18日，市人社局和市衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合印發(fā)了《天津市職工生育保險(xiǎn)規(guī)定實(shí)施細(xì)則》（津人社局發(fā)〔2017〕54號(hào)）從參保繳費(fèi)、支付范圍、付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算管理、就醫(yī)管理共五個(gè)方面對(duì)《天津市職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》做了進(jìn)一步的細(xì)化，本期解讀細(xì)則的付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算管理和就醫(yī)管理三個(gè)部分。

　　一.付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)

　　生育醫(yī)療費(fèi)用采取限額、定額和按項(xiàng)目支付相結(jié)合的方式付費(fèi)。

　　1、限額付費(fèi)。包括產(chǎn)前檢查費(fèi)和自然流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)。

　　2、定額付費(fèi)。包括自然分娩、人工干預(yù)分娩、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)、高危人工流產(chǎn)、流產(chǎn)、放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、女職工絕育術(shù)和男職工絕育術(shù)的醫(yī)療費(fèi)。

　　人工干預(yù)分娩包括：單胎產(chǎn)鉗術(shù)、單胎臀位牽引（助娩）術(shù)、胎頭吸引術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)、手取胎盤術(shù)、毀胎手術(shù)分娩。

　　引產(chǎn)包括：羊膜腔內(nèi)（外）注射引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)和藥物引產(chǎn)。

　　高危人工流產(chǎn)是指需要住院實(shí)施人工流產(chǎn)的下列情況：

　?。?）年齡小于20歲或大于50歲流產(chǎn)的；

　?。?）半年內(nèi)有終止妊娠或１年內(nèi)有２次人工流產(chǎn)史的；

　　（3）1年內(nèi)有剖宮產(chǎn)史的；

　　（4）產(chǎn)后１年之內(nèi)尚在哺乳期的；

　?。?）生殖器畸形或合并盆腔腫物的；

　　（6）有子宮或子宮頸穿孔史的；

　?。?）帶器妊娠的；

　?。?）子宮位置高度傾屈或暴露宮頸困難的；

　?。?）既往妊娠有胎盤粘連及大出血的；

　?。?0）脊柱、下肢、盆腔病變不能采取膀胱截石臥位的；

　?。?1）有出血性疾病史的；

　?。?2）并發(fā)內(nèi)、外科嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的。

　　3、按項(xiàng)目付費(fèi)。包括絕育術(shù)后復(fù)通手術(shù)，宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上，計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥，分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病，以及在生育住院期間，因特殊情況需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分娩的，在轉(zhuǎn)出醫(yī)院發(fā)生與生育相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)。

　　計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)由市或區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)負(fù)責(zé)認(rèn)定，并開具《鑒定結(jié)論書》及相關(guān)證明，由用人單位于出具《鑒定結(jié)論書》次月起12個(gè)月內(nèi)，統(tǒng)一向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。

　　分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥是指從分娩開始，到本次分娩結(jié)束期間出現(xiàn)下列情況：

　　（1）子宮破裂；

　?。?）羊水栓塞；

　　（3）前置胎盤、胎盤粘連或植入需采取急救止血治療者；

　?。?）產(chǎn)后出血；

　?。?）會(huì)陰Ⅲ度及復(fù)雜裂傷行縫合術(shù)的；

　　（6）妊娠期高血壓疾病中的重度子癇前期和子癇。

　　分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病是指下列情況：

　?。?）合并心臟病伴心功能不全；

　?。?）合并急性肝炎或慢性肝炎活動(dòng)期、急性脂肪肝；

　?。?）合并重度貧血（血紅蛋白低于6g/dl）；

　?。?）合并重度血小板減少（血小板計(jì)數(shù)小于5萬/mm3）；

　?。?）合并甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢危象）；

　?。?）合并腎臟疾病伴腎功能不全。

　　分娩期內(nèi)合并外科疾病是指下列情況：

　?。?）腹部傷口感染、裂開；

　?。?）合并急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎；

　?。?）合并腸道梗阻；

　　（4）合并下肢靜脈血栓、靜脈炎。

　　并發(fā)癥和合并癥患者一次住院時(shí)間最長不超過45天。

　　參保人員妊娠28周（含）以上，采取或未能及時(shí)采取引產(chǎn)方式終止妊娠的，按照實(shí)際發(fā)生的引產(chǎn)、自然分娩、人工干預(yù)分娩、單純剖宮產(chǎn)等對(duì)應(yīng)的支付項(xiàng)目，確定相應(yīng)的待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　參保人員終止妊娠或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)出現(xiàn)合并癥及并發(fā)癥的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參照分娩期生育并發(fā)癥或分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病有關(guān)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　二.結(jié)算管理

　　參保人員應(yīng)于懷孕后12周內(nèi)，持本人居民身份證到現(xiàn)居住地或戶籍地基層定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)辦理待遇登記。因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)辦理的，應(yīng)及時(shí)到參保地社保分中心辦理；如委托他人辦理的，還需出示代辦人的居民身份證。

　　參保人員在本市就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對(duì)于因特殊情況發(fā)生墊付生育醫(yī)療費(fèi)用的，由用人單位于女職工生育或終止妊娠次月起12個(gè)月內(nèi)，統(tǒng)一向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。

　　對(duì)于限額支付項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)，實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)支付；低于限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用支付。

　　對(duì)于定額支付項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員發(fā)生規(guī)定項(xiàng)目以外及生育保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

　　對(duì)于按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人員發(fā)生規(guī)定項(xiàng)目以外及生育保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用，由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。生育津貼發(fā)放按照《市人力社保局關(guān)于改進(jìn)女職工生育津貼申領(lǐng)發(fā)放方式有關(guān)問題的通知》（津人社局發(fā)〔2015〕63號(hào)）和《市人力社保局關(guān)于調(diào)整〈市人力社保局關(guān)于改進(jìn)女職工生育津貼申領(lǐng)方式有關(guān)問題的通知〉施行時(shí)間的通知》（津人社局函〔2016〕7號(hào)）執(zhí)行。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供規(guī)定項(xiàng)目以外的醫(yī)療項(xiàng)目和生育保險(xiǎn)規(guī)定不予支付的項(xiàng)目，并收取相應(yīng)費(fèi)用的，事先必須征得參保人員同意。

　　參保人員因生育需要異地就醫(yī)的，參照《市人力社保局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)管理辦法的通知》（津人社局發(fā)〔2016〕110號(hào)）辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，發(fā)生符合生育保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付。

　　參保職工因夫妻雙方在本市均無直系親屬，可申請(qǐng)辦理異地分娩手續(xù)，異地就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可放寬至具備助產(chǎn)技術(shù)資質(zhì)的基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　參保人員在異地發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，先由個(gè)人墊付，由用人單位于女職工生育或終止妊娠次月起12個(gè)月內(nèi)，統(tǒng)一向參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。費(fèi)用的審核及支付標(biāo)準(zhǔn)，按照本市生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。具備異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件的地區(qū)，可實(shí)行異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　三.就醫(yī)管理

　　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到參保人或其所在用人單位及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)后15個(gè)工作日內(nèi)審核完畢，并將符合規(guī)定的費(fèi)用撥付到參保人個(gè)人社?？ㄙ~戶或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　用人單位未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法責(zé)令補(bǔ)繳。用人單位未按規(guī)定補(bǔ)繳造成職工生育保險(xiǎn)待遇損失的，由用人單位依法予以賠償。

　　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與具備助產(chǎn)技術(shù)和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)，愿意為參保人員提供醫(yī)療、生育服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì)公布。協(xié)議須向市人力社保行政部門備案。

　　參保人員的生育和孕產(chǎn)期檢查應(yīng)當(dāng)按照《天津市實(shí)施〈中華人民共和國母嬰保健法〉辦法》、《市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)天津市預(yù)防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案的通知》（津衛(wèi)婦幼〔2015〕381號(hào)）、《市衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)天津市孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范的通知》（津衛(wèi)婦幼〔2016〕104號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　新參加生育保險(xiǎn)人員，從參保繳費(fèi)之月起享受產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)和計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)。生育津貼待遇按照本《細(xì)則》第二十一條執(zhí)行。

　　因職工流動(dòng)而發(fā)生的生育保險(xiǎn)待遇按以下辦法銜接：

　　1、職工從未參保單位流動(dòng)到已參保單位，在原單位發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，由原資金渠道解決。轉(zhuǎn)入新用人單位之日起所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付，產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。

　　2、職工從已參保單位流動(dòng)到未參保單位，轉(zhuǎn)入新單位前發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育或終妊娠醫(yī)療費(fèi)、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付，已休產(chǎn)假天數(shù)的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。轉(zhuǎn)入新單位后發(fā)生的費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付。

　　初次就業(yè)和失業(yè)后再就業(yè)的人員，自用人單位參保之月起所發(fā)生的生育保險(xiǎn)有關(guān)費(fèi)用由生育保險(xiǎn)基金支付。產(chǎn)假剩余天數(shù)的生育津貼由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。

　　按照規(guī)定已預(yù)留生育保險(xiǎn)費(fèi)的，生育女職工的生育保險(xiǎn)待遇按照預(yù)留生育保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予支付。終止妊娠女職工的生育保險(xiǎn)待遇按照實(shí)際發(fā)生費(fèi)用給予支付。