近日，一份來自中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會和中國價格協(xié)會的文件顯示，為貫徹落實國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障部三部委《關(guān)于推進按病種收費工作的通知》文件要求，最新的《按病種收費技術(shù)規(guī)范（試行）》已經(jīng)經(jīng)專家制定并進行發(fā)布，供相關(guān)部門和單位在推進按病種收費工作中參考。

　　事實上早在2017年初，國家發(fā)改委等三部委便對外發(fā)布公告，公布了在推進按病種付費工作中遴選出的320個具體病種，并稱“相關(guān)病種技術(shù)規(guī)范將委托有關(guān)行業(yè)學(xué)會或協(xié)會統(tǒng)一對外發(fā)布”，而此次最新發(fā)布的《按病種收費技術(shù)規(guī)范（試行）》，則正是進一步將上述320個病種的“按病種收費技術(shù)規(guī)范”予以明確。

　　自2011年國家啟動按病種收費制度以來，目前已有福建、安徽、內(nèi)蒙等多省在個別地市進行試點，但從國家層面來講，這一政策離全國推行尚有很長一段路要走。而此次《規(guī)范》對于按病種收費技術(shù)規(guī)范的標準，其重要意義則在于對320個病種的診斷、治療、出入院表等進行了詳細的規(guī)定，也就使全國各地在推進按病種收費制度時有了權(quán)威的參考，可以看到的是，“按病種收費”將離全國推行更進一步。

　　1.規(guī)則搶先看

　　根據(jù)此次公布的文件內(nèi)容，《按病種收費技術(shù)規(guī)范（試行）》是在《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》（2012年版）的和國家衛(wèi)生計生委辦公廳印發(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上研究制定的，所納入的病種，是按照常見病種、診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切、費用穩(wěn)定的原則進行遴選，在疾病主診斷確定的情況下，結(jié)合治療該疾病的主操作或治療手段共同確定。

　　從數(shù)量來看，本次《規(guī)范》共計推薦了320個病種的“按病種收費技術(shù)規(guī)范表”，涉及17個系統(tǒng)，其中涉及消化系統(tǒng)疾病最多，為66種，呼吸系統(tǒng)疾病次之，為47種。值得注意的是，其中還包括5個社區(qū)治療的病種，分別為1型糖尿病、2型糖尿病、原發(fā)性高血壓（低、中危）、原發(fā)性高血壓（高危）、高血壓+2型糖尿病。

　　《規(guī)范》根據(jù)事先確定的臨床治療方法，將診療全過程（包括在門診按本次治療方案設(shè)定的若干療程或本次住院治療全過程）設(shè)為一個服務(wù)包，以該服務(wù)包為單元，制定收費標準和診療質(zhì)量標準。“按病種收費技術(shù)規(guī)范表”則包括了病種編碼、主要診斷、主要操作/主要治療方式、入院標準、出院標準、最短住院日、變異條件、再入院間隔時間、基本項目和選擇項目等十個內(nèi)容。

　　具體來說，患者的入院標準至少需要達到第一診斷符合相關(guān)疾病編碼這一條件，且當患者同時具有其他疾病診斷時，需符合“在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施”，方可進入該路徑。而在治療方案中，所需進行的基本項目如血常規(guī)、尿常規(guī)化學(xué)分析等都有明確表述，因病情需要而選擇的其他項目也以列表的形式出現(xiàn)供醫(yī)生參考。包括護理、檢查、用藥等都應(yīng)當在技術(shù)規(guī)范的指導(dǎo)下進行。

　　2.全國普及進行時

　　顯而易見的是，作為國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，按病種收費改革試點工作正在有條不紊的進行之中，向全國推廣的趨勢明顯。

　　2011年，國家正式啟動按病種收費方式改革試點工作，初衷是規(guī)范診療行為與控制醫(yī)藥費用不合理增長，其實施的基礎(chǔ)則是自2009年就開始大力推行的臨床路徑管理，即對患有不同疾病的患者應(yīng)該接受什么樣的檢查、治療進行明確并進行公開，在此基礎(chǔ)上，按病種付費模式則通過對統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)制定出每一種疾病的定額償付標準，社保機構(gòu)按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用。

　　自該模式開始試點，全國各地陸續(xù)有省市開始實施這一模式，安徽是其中的典型的代表。2011年，安徽省新農(nóng)合率先開始實踐，首批確定20組重大疾病在省級醫(yī)院試點、25組相對大病在地級市醫(yī)院試點、20組常見疾病在縣級醫(yī)院試點，并分別確定不同病種在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例，其中最高報銷比例可達70%。此后數(shù)年內(nèi)則不斷擴充按病種付費的疾病種類數(shù)量，來自安徽物價部門最新的文件顯示，按病種收費的改革工作進度要進一步加快，并規(guī)定在2017年年底前，安徽各市在二級以上公立醫(yī)院實行按病種收費數(shù)量不得少于50個。

　　而一貫敢為人先的福建省在按病種付費的道路上也早已進行探索。目前，福建省已經(jīng)在全國率先推出100個病種在省屬公立醫(yī)院實行按病種收費，并按照“分批推出、穩(wěn)步推進”的的原則在全省范圍內(nèi)逐步擴大。

　　但一個潛在的問題是，在技術(shù)規(guī)范尚未明確及統(tǒng)一的前提下，各地也只能基于各自的實際情況，靈活確定各自的按病種收費實施范圍，很難具備可復(fù)制性。而《按病種收費技術(shù)規(guī)范（試行）》的出臺，對320個病種的診斷、治療、出入院表等進行了詳細的規(guī)定，也就使得各地推進按病種收費改革、制定收費標準過程中有了明確的參考。

　　美中不足的是，關(guān)于按病種付費以及臨床路徑的一些質(zhì)疑，《規(guī)范》仍然未能進一步解釋。例如在現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境中，許多患者同時患有多種疾病，但根據(jù)《規(guī)范》的入院標準，只有當其他疾病在住院期間無需特殊處理且不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，患者方可進入路徑，那么合并疾病應(yīng)如何處理，費用應(yīng)如何結(jié)算，《規(guī)范》并未進行補充說明。

　　3.藥企生死役

　　對于制藥企業(yè)來說，按病種收費的全國推行以及臨床路徑的不斷擴大，對于市場布局來說是一個不小的挑戰(zhàn)。

　　一方面是因為，在按病種收費的支付方式下，由于醫(yī)療機構(gòu)的收入僅與每個病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機構(gòu)治療該病例所花費的實際成本無關(guān)，因此藥品和耗材對于醫(yī)院都將成為成本費用而非收入，因此醫(yī)院會將“性價比”高的藥品作為首選，因此有分析認為這將從根本上遏制醫(yī)院用貴藥的習(xí)慣。

　　另一方則在于能否被列入臨床路徑。按病種收費的基礎(chǔ)是臨床路徑，而能否被列入臨床路徑，則成為藥企的產(chǎn)品生死關(guān)鍵。而在各地臨床路徑范圍不斷擴大的形勢下，藥企的營銷工作勢必面臨更大的壓力。

　　但顯然，對于質(zhì)量和療效有保證、但價格更有優(yōu)勢的仿制藥企業(yè)來說，按病種收費將重大利好。此外，由于院內(nèi)銷售壓力持續(xù)猛增，可以預(yù)見將會有更多藥企探索DTP業(yè)務(wù)。

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