前幾日，小編發(fā)布了“中國(guó)心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（上）”，今天繼續(xù)介紹一下心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇。

　　心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇

　　鎮(zhèn)靜藥物選擇

　　心臟重癥患者適合的理想鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快、劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)、半衰期短無(wú)蓄積、對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制最小、代謝方式不依賴肝腎功能、抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)、停藥后能迅速恢復(fù)、價(jià)格低廉等。理想的藥物不存在，鎮(zhèn)靜藥物種類多且通常聯(lián)合應(yīng)用，目前無(wú)明確證據(jù)說(shuō)明推薦哪種藥物，因此在藥物選擇上要根據(jù)患者個(gè)體化情況與臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療。心臟重癥最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮？類、丙泊酚和右美托咪啶。

　　1．苯二氮？類藥物：

　　可產(chǎn)生劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和順行性遺忘作用，并有特異性受體拮抗劑氟馬西尼，為其應(yīng)用提供安全保障。臨床常用安定、咪唑安定。

　　(1)安定：?jiǎn)未谓o藥起效快、蘇醒快，可用于治療急性躁動(dòng)患者，半衰期長(zhǎng)，反復(fù)用藥可蓄積，故不適于持續(xù)鎮(zhèn)靜，常用劑量為0.02～0.10mg/kg。

　　(2)咪唑安定：作用機(jī)制為與GABA受體旁BZ受體結(jié)合，二者偶合于共同的氯離子通道，增強(qiáng)氯電流，細(xì)胞膜電位超極化。與α1亞基結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、順行性遺忘及抗驚厥(大腦皮質(zhì))，與α2亞基產(chǎn)生抗焦慮(邊緣系統(tǒng))、肌肉松弛(脊髓)作用。常用劑量負(fù)荷量1～5mg，維持劑量1～5mg/h。

　　藥代學(xué)：半衰期3～11h，長(zhǎng)期注射后可發(fā)生代謝性蓄積，經(jīng)肝、腎代謝。

　　對(duì)于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：①血壓：略下降，全身阻力輕度降低(體循環(huán)、肺循環(huán))。②心率：輕度增快。③心臟指數(shù)輕度下降，左室充盈壓輕度下降，心肌收縮力無(wú)影響，對(duì)循環(huán)的影響主要源于外周血管擴(kuò)張，回心血量的減少，但時(shí)間短暫，低血容量患者更嚴(yán)重。咪唑安定是最常用的苯二氮類鎮(zhèn)靜藥。

　　2．丙泊酚：

　　丙泊酚作用機(jī)制為多種，最主要與GABA受體β亞基結(jié)合，增強(qiáng)氯電流而產(chǎn)生催眠；激活海馬GABA受體，抑制釋放乙酰膽堿產(chǎn)生鎮(zhèn)靜；同時(shí)激活中樞抑制性氨基酸受體系統(tǒng)、α2腎上腺素能受體、NMDA受體等。

　　藥代學(xué)：半衰期注射后30～60min，起效迅速，鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴，易于控制，其半衰期短，作用時(shí)間短，停藥后迅速清醒，不易產(chǎn)生譫妄，主要經(jīng)肝臟代謝。靜脈注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)的劑量相關(guān)的循環(huán)和呼吸抑制，心功能差、血容量不足的患者尤甚，故臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注，即丙泊酚靶控輸注，負(fù)荷劑量1～3mg/kg，維持劑量0.3～4.0mg·kg－1·h－1。

　　對(duì)于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：(1)血壓下降：心排血量、心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、全身血管阻力減少、前后負(fù)荷均降低，收縮壓一般下降20%～30%，阻力減低；(2)血管擴(kuò)張：機(jī)制為交感神經(jīng)抑制、平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣移動(dòng)影響；(3)心臟抑制：抑制交感神經(jīng)，壓力感受器反射減弱；(4)心率：可增加、減慢或不變。

　　心臟重癥患者鎮(zhèn)靜治療給藥時(shí)，應(yīng)用負(fù)荷量時(shí)宜減小劑量，以免導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。如使用過(guò)程中心率減慢，可采用兒茶酚胺類藥物或起搏心律。目標(biāo)鎮(zhèn)靜治療可以減輕心臟重癥患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

　　推薦意見(jiàn)11(Ⅱa，B級(jí))：心臟重癥患者鎮(zhèn)靜治療給藥時(shí)，應(yīng)用負(fù)荷量時(shí)宜減小劑量，以免導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。苯二氮類推薦作為常用的產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和順行性遺忘作用藥物，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定心臟重癥患者推薦應(yīng)用丙泊酚。

　　鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

　　心臟重癥患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛可避免或減輕焦慮躁動(dòng)，與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用可增加療效，減少用量及不良反應(yīng)。心臟重癥患者采取在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)靜策略，可以優(yōu)先處理疼痛，鎮(zhèn)痛后再加用合適的鎮(zhèn)靜藥物的原則，兩者并行，同時(shí)停藥時(shí)，先停鎮(zhèn)靜藥，鎮(zhèn)痛維持一段時(shí)間后逐步停藥，確?；颊叩氖孢m性。

　　1．嗎啡、芬太尼：

　　μ受體激動(dòng)劑，使得神經(jīng)興奮性降低，鎮(zhèn)痛作用源于直接抑制脊髓背角刺激上傳為主。常用劑量：?jiǎn)岱?～5mg/h，負(fù)荷量2～5mg，芬太尼20～100μg/h，負(fù)荷量50～100μg。

　　藥代學(xué)：?jiǎn)岱劝胨テ?～7h，水溶性，較少蓄積，肝代謝，腎清除。芬太尼半衰期1.5～6.0h，脂溶性，長(zhǎng)期蓄積，肝代謝。

　　對(duì)于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：(1)神經(jīng)機(jī)制：降低交感張力，增強(qiáng)副交感，降低血壓；(2)心臟機(jī)制：心臟有阿片δ1受體，降低Ca2＋瞬間內(nèi)流改變，外周后負(fù)荷減少。(3)組胺釋放：激活交感-腎上腺素系統(tǒng)，激活肥大細(xì)胞，血漿組胺釋放，終末小動(dòng)脈釋放，血壓下降，僅僅嗎啡有此作用。(4)血管機(jī)制：激活μ3受體，產(chǎn)生NO，血管擴(kuò)張，血壓下降，芬太尼較嗎啡影響小。

　　2．瑞芬太尼：

　　新型μ型阿片受體激動(dòng)劑，起效快、作用消除迅速。瑞芬太尼組可顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間、啟動(dòng)撤機(jī)過(guò)程至成功拔管的時(shí)間，并有縮短住ICU時(shí)間的趨勢(shì)，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用也未發(fā)生藥物蓄積。如在體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)開(kāi)胸前額外使用高劑量瑞芬太尼可以改善心肌損害，在ICU心外術(shù)后患者胸水排除的短期鎮(zhèn)痛中有更加廣泛的應(yīng)用。瑞芬太尼可縮短呼吸機(jī)時(shí)間與住院時(shí)間，且止痛效果優(yōu)于芬太尼，瑞芬太尼可降低肌鈣蛋白水平。

　　3．舒芬太尼：

　　舒芬太尼是芬太尼N-4取代的衍生物，脂溶性強(qiáng)，是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類藥物，為純μ受體激動(dòng)藥，其鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的5～10倍，同時(shí)呼吸抑制等不良反應(yīng)遠(yuǎn)小于芬太尼。舒芬太尼能夠提供較芬太尼、嗎啡更優(yōu)質(zhì)的短期鎮(zhèn)痛作用，心臟術(shù)后鎮(zhèn)痛和肺活量恢復(fù)更快，應(yīng)用于心臟手術(shù)后具有優(yōu)點(diǎn)，清醒患者同樣適用。

　　4．布托啡諾：

　　κ阿片受體激動(dòng)劑，μ受體激動(dòng)-拮抗劑。布托啡諾主要通過(guò)激動(dòng)κ阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)可以減輕μ受體激動(dòng)劑所致的呼吸抑制、胃腸道抑制、免疫抑制、瘙癢和成癮等不良反應(yīng)。布托啡諾能夠減少心肌梗死面積，通過(guò)作用于κ阿片受體以及ATP敏感性鉀離子通道，能夠減少心肌丙二醛(MDA)的生成，起到一定的心肌保護(hù)作用。布托啡諾可用于心臟ICU術(shù)后鎮(zhèn)痛，采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛、靜脈或肌肉注射鎮(zhèn)痛方式。重度疼痛可與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合，或與強(qiáng)阿片類藥物如嗎啡、芬太尼等聯(lián)合，有利于降低強(qiáng)阿片類藥物的不良反應(yīng)。

　　推薦意見(jiàn)12(Ⅱa，B)：心臟重癥患者鎮(zhèn)痛推薦使用嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼與布托啡諾，瑞芬太尼可縮短呼吸機(jī)時(shí)間與住院時(shí)間，布托啡諾可減少?gòu)?qiáng)阿片類藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)對(duì)心肌具有一定的保護(hù)作用。

　　α2受體激動(dòng)劑

　　α2受體激動(dòng)劑右美托咪啶可發(fā)揮劑量依賴性鎮(zhèn)靜和抗焦慮(腦和藍(lán)斑核)、鎮(zhèn)痛(脊髓和脊髓上部位)、減少血漿兒茶酚胺濃度、中樞性降壓和減慢心率作用。常用劑量為0.2～1.5μg·kg－1·h－1，半衰期2h，長(zhǎng)期注射后無(wú)代謝性蓄積，經(jīng)肝代謝。

　　對(duì)于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：(1)減慢心率：α2A周圍神經(jīng)末梢突觸前膜，抑制去甲腎上腺素釋放(主要機(jī)制)；(2)降低全身血管阻力，間接減低心肌收縮力、心排血量、血壓，全身交感張力代償性降低；(3)初期血壓升高：一過(guò)性α2B作用導(dǎo)致的外周血管收縮；(4)冠狀動(dòng)脈：直接收縮作用，交感神經(jīng)張力的降低抵消了其血管收縮作用，心率減慢也減少其氧耗。

　　右美托咪啶與苯二氮類相比，可減少機(jī)械通氣時(shí)間，但與丙泊酚類似。該藥無(wú)呼吸抑制，可以為心臟重癥患者提供很好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。右美托咪啶是目前唯一兼鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物，可減少其他鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類用量，心臟術(shù)后鎮(zhèn)靜有效、安全，產(chǎn)生可喚醒的/合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并可預(yù)防與控制譫妄，效果理想。薈萃分析指出右美托咪啶可降低心臟手術(shù)后1年期死亡率。

　　推薦意見(jiàn)13(Ⅱa，B)：心臟重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛選擇上推薦使用右美托咪啶，降低交感張力，發(fā)揮有益的適當(dāng)降壓與減慢心率作用，產(chǎn)生可喚醒的/合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無(wú)呼吸抑制。心臟重癥譫妄患者推薦使用。

　　關(guān)注藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

　　心臟重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)密切進(jìn)行循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，包括心率、心律、血壓以及及時(shí)進(jìn)行容量狀態(tài)評(píng)估，定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，同時(shí)深入了解各種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，見(jiàn)表3，避免過(guò)深或過(guò)淺，必要時(shí)需要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整液體和縮血管藥物應(yīng)用。

　　推薦意見(jiàn)14(Ⅱb，B)：心臟重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)密切進(jìn)行循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，考慮各種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，必要時(shí)需要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整液體和縮血管藥物應(yīng)用。