JAMA：甲狀腺癌患者比例增高了！

　　研究者推測，醫(yī)療檢查的增多可能是PTC發(fā)病增加的一個原因。一個猜想，不一定對。

　　近40年來，世界范圍內(nèi)，總的趨勢來看，癌癥的發(fā)生率是在上升的。面對這個發(fā)生率的上升，業(yè)界一直有一種疑問：到底是真的發(fā)病的人的比例變高了呢？還是只是癌癥的篩查和檢測技術(shù)進(jìn)步了，把原來漏查的患者給查出來了，造成了紙面上數(shù)據(jù)的上升？

　　有一些人認(rèn)為，癌癥嘛，和老齡化有關(guān)，年齡越大，癌癥的發(fā)生風(fēng)險會越高，所以就升高咯。

　　巧了，JAMA上最近有一篇文章，正好研究了一個非高齡發(fā)生的癌癥——甲狀腺乳頭狀癌（PTC）！這個癌癥雖然啥年齡都能長，但是它也有偏好的，它喜歡小朋友和40歲以下的年輕女性。這么多年來，它的發(fā)生率也變高了，這可沒法用老齡化來解釋。

　　這篇文獻(xiàn)通過對過去40年的數(shù)據(jù)分析，最終得出結(jié)論——發(fā)生癌癥的患者的比例真的變高了！咱們一塊兒來看看這篇研究。

　　先來看看他們要干啥

　　這個研究其實就是為了懟“癌癥發(fā)生率增高是由于篩查技術(shù)的上升和普及以及過度診斷造成的”這一觀點。

　　那么要如何證明不是技術(shù)先進(jìn)了而是發(fā)病的人比例就是變高了呢？他們的邏輯是這樣的——

　　你技術(shù)先進(jìn)了那么應(yīng)該是早期發(fā)現(xiàn)增多，進(jìn)展期的變少，死亡率也下降對不對？

　　那么如果我能證明即使你技術(shù)先進(jìn)了，中晚期的發(fā)病率也沒降低呢？尤其是那些腫瘤個頭大的，它應(yīng)該不很受到檢測技術(shù)的影響吧（因為檢測技術(shù)的進(jìn)展主要影響到較小的不易被發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)），如果它也升高了呢？

　　直接來看數(shù)據(jù)吧

　　研究者選擇的是國立研究所SEER癌癥發(fā)病檔案當(dāng)中，1974年到2013年這40年的甲狀腺癌疾病統(tǒng)計數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)來自全美9個高質(zhì)量的基于人群的檔案庫，囊括了大約10%的美國人口，可以說是比較客觀權(quán)威有代表性了。

　　在SEER的檔案庫中，一共有79,409例甲狀腺癌病例，其中77,276合標(biāo)納入研究。

　　其中，75%的病例為女性患者，初次被診斷出甲狀腺癌的平均年齡為48歲，其中84%是PTC，11%是濾泡狀甲狀腺癌。

　　其中2371例因甲狀腺癌于1974-2013期間死亡。死亡患者中，57%為女性，死亡患者的特征為，被診斷時年齡較大，腫瘤為非PTC分類，腫瘤分期為進(jìn)展期，腫瘤較大。死亡和診斷的中位時間時25個月，也就是說這些死亡病例，從被診斷到死亡，時間大約是兩年多一點。

　　接下來上這40年的趨勢圖，看圖之前先解釋兩個問題——

　　腫瘤的分類

　　大家知道，近兩年，甲狀腺癌家族剛剛踢出去一個家族成員，所以采取哪一版的分類標(biāo)準(zhǔn)也有必要一提：他們的依據(jù)是國際腫瘤學(xué)疾病分類第三版（InternationalClassificationofDiseasesforOncology,ThirdEdition），按組織學(xué)分類，分為PTC（甲狀腺乳頭狀癌），濾泡狀甲狀腺癌，甲狀腺髓樣癌，甲狀腺未分化癌以及其他。

　　腫瘤的分期

　　分期采取的是SEERHistoricStageA。分為：局限性（病灶局限在甲狀腺），區(qū)域性（腫瘤侵襲超過甲狀腺的范圍，擴(kuò)散到超過1個淋巴或血供系統(tǒng)），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移到頸部以外的區(qū)域）以及未知型。

　　A是甲狀腺癌按照不同分型，在這40年間的發(fā)病率變化。藏青色圓點是總發(fā)病率，藍(lán)色方塊是PTC，橙色三角是濾泡狀甲狀腺癌?？梢钥闯?，PTC的發(fā)病是最多的，上升也是最明顯的。濾泡狀甲狀腺癌則是在2000年出現(xiàn)了一個明顯的上升，之后又出現(xiàn)了下降。

　　B為PTC的數(shù)據(jù)。

　　中間一張圖是按分期制作的數(shù)據(jù)，橙色圓點為局限性PTC，藍(lán)色方塊為區(qū)域性PTC，藏青色三角為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PTC，白色方塊為未知類型。不難看出，不管是局限性還是區(qū)域性還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的PTC，總體都是上升趨勢。換言之，早期發(fā)現(xiàn)的癌癥發(fā)病率上升了，但是中晚期的也升了。

　　最右邊的圖是按PTC腫瘤大小制作的數(shù)據(jù)。圖標(biāo)從上到下，腫瘤尺寸逐漸增大，這張圖就更明顯了。除了未知型下降，其他的不管是小于等于1厘米的小腫瘤還是大于4厘米的大個頭，通通都在上升啊。

　　看完發(fā)病率來看看死亡率。

　　圖A是甲狀腺癌總死亡率和各種分型的死亡率。深青色圓點是總的，藍(lán)色方塊是PTC?？偹劳雎屎蚉TC死亡率是呈現(xiàn)上升趨勢的。

　　中間的圖是PTC按分期的死亡率，不管是局限性還是區(qū)域性還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，死亡率都在上升。

　　最右邊的圖是按PTC腫瘤大小做出的死亡率趨勢圖，依然是從小到大都在升，和發(fā)病率一樣。

　　總的來說，這個結(jié)論可以證明研究人員的想法——進(jìn)展期癌癥的發(fā)生率升高和死亡率的升高，證明了癌癥發(fā)病率的上升并不完全是因為檢測技術(shù)的上升使得紙面數(shù)據(jù)改變了，而是真的發(fā)生率升高了。

　　為什么會這樣？

　　肯定會有很多人非常不理解，美國跟中國也不一樣啊，近些年沒有那么嚴(yán)重的環(huán)境污染，再加上這個癌癥還不是老年癌癥，怎么不光發(fā)生率上升，死亡率還上升了呢？

　　對于原因，這篇文章沒有進(jìn)行研究，但是給了一些推測——

　　1、暴露在輻射等環(huán)境因素中

　　研究者舉例說，PTC的發(fā)生一個最重要的影響因素是幼年時期暴露在電離輻射之下。而這種電離輻射暴露在美國近幾十年是增多的，主要的暴露來源是——醫(yī)療檢查。好吧，為了篩查出疾病反而導(dǎo)致了疾病……有點諷刺啊。不過研究者們也承認(rèn)，這個問題需要更多的研究，已有的研究還有矛盾之處，所以這只是一個猜測，不一定對。

　　2、肥胖和吸煙

　　肥胖是美國的公共衛(wèi)生體系的一個痛點（1960-2012年肥胖率翻了三倍），現(xiàn)在也是中國的了（2015年公布數(shù)據(jù)我國擁有將近1億肥胖人口，絕對值超過美國）。而吸煙率其實在美國有所下降，但是在我國卻一直失控……

　　肥胖和吸煙可以通過胰島素抵抗、甲狀腺激素以及雌激素相關(guān)通路影響甲狀腺癌的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，每年有40%的新發(fā)甲狀腺癌與這些因素有關(guān)。

　　3、影響內(nèi)分泌的化學(xué)物質(zhì)

　　比如殺蟲劑、BPA（原理類似塑化劑）。但是研究者表示由于要大規(guī)模的采集這些常用化工產(chǎn)品的影響比較困難，現(xiàn)在缺乏有效的研究證據(jù)證明這一點。

　　由于這是一個偏向于發(fā)生在年輕群體身上的癌癥，所以關(guān)于發(fā)病率的解釋當(dāng)中沒有老齡化什么事兒。

　　關(guān)于死亡率的上升，研究人員并沒有給出推測，只是認(rèn)為也許臨床上對于治療的選擇應(yīng)該進(jìn)行調(diào)整，比如對于有潛在高風(fēng)險的腫瘤，直接予以甲狀腺的全切等。