2016年1月，國務院正式下發(fā)文件《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》，全國各地正式取消“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”非行政許可審批事項。至此，全國放開醫(yī)保行政審批，醫(yī)保定點稀缺資源價值不再。

　　對零售藥店而言，放開醫(yī)保行政審批，一方面在藥店申辦醫(yī)保定點的手續(xù)上簡化了流程，春風吹來，醫(yī)保定點似乎要遍地開花，另一方面，也考驗著藥店承接醫(yī)保業(yè)務的能力。除此之外，更讓大眾矚目的是，在放開醫(yī)保定點審批的同時，“監(jiān)管”重任被擺上了臺面。

　　最近，長春市社會醫(yī)療保險管理局舉行醫(yī)保智能監(jiān)督中心啟動儀式，正式啟動醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)化、網(wǎng)絡化的手段監(jiān)督醫(yī)保定點的業(yè)務。各地在醫(yī)保定點監(jiān)管上，可謂“沒有最嚴，只有更嚴”。

　　360度旋轉攝像頭嚴防盜劃醫(yī)保！

　　經(jīng)過八個月的緊張籌備，2月8日，長春市醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)正式啟動，長春市社會醫(yī)療保險管理局通過在定點藥店安裝360度旋轉功能攝像頭的方式，查處藥店銷售生活用品、盜劃社?？ǖ冗`規(guī)行為。

　　據(jù)悉，長春醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)是在人社部第五套智能軟件基礎上由長春市自行開發(fā)的，長春是全國最早采取軟件進行醫(yī)療監(jiān)督和管理的城市。

　　據(jù)介紹，目前，長春市醫(yī)保智能監(jiān)督系統(tǒng)已有三套系統(tǒng)正式投入使用。

　　一是數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，通過問題追蹤和事前干預，為領導決策及監(jiān)管工作提供詳實的數(shù)據(jù)分析，提高對定點醫(yī)療機構、參保人員違規(guī)操作行為的監(jiān)督和干預，加大基金監(jiān)管力度。

　　第二個是實現(xiàn)對醫(yī)師開方的實時提醒，以圖形化和報表的形式展示事中監(jiān)控系統(tǒng)篩查出的疑點信息，并展示定點醫(yī)院對違規(guī)提醒的遵從情況，是否及時改正違規(guī)處方。

　　第三個是遠程影音監(jiān)控系統(tǒng)。長春醫(yī)保開發(fā)了覆蓋全市定點零售藥店、門診的“醫(yī)保監(jiān)督系統(tǒng)”，通過在定點藥店安裝360度旋轉功能攝像頭，實時查處藥店銷售生活用品、盜劃醫(yī)?？ǖ冗`規(guī)行為。

　　三大維度，全力出擊，長春市在醫(yī)保定點藥店監(jiān)管方式上創(chuàng)新、嚴控，為科學化、智能化監(jiān)管定點藥店開創(chuàng)先河。

　　醫(yī)保POS機定位系統(tǒng)，防范醫(yī)保套現(xiàn)

　　借用醫(yī)保定點藥店POS機套現(xiàn)？今后這種行為有可能被抓現(xiàn)行！去年3月份，廣州市醫(yī)保局開發(fā)了醫(yī)保個人賬戶資金支付結算系統(tǒng)（即醫(yī)保POS機）的定位監(jiān)管信息系統(tǒng)，借助該系統(tǒng)可對定點零售藥店的醫(yī)?；鸾Y算情況進行實時監(jiān)控、分析。

　　據(jù)廣州市醫(yī)保局介紹，該系統(tǒng)可以實現(xiàn)對醫(yī)保POS機的定位、醫(yī)?；鸾Y算、停復機管理以及實時監(jiān)控等諸多功能，是利用“互聯(lián)網(wǎng)+”、“移動互聯(lián)”、“物聯(lián)網(wǎng)”和“國家密碼安全算法”等先進技術研發(fā)建設而成。

　　安裝醫(yī)保POS機定位系統(tǒng)后，醫(yī)保管理部門就可以確保醫(yī)保POS機是在定點零售藥店使用。同時，該店的醫(yī)?；鸾Y算也將被實時監(jiān)控，管理部門可以通過系統(tǒng)遠程監(jiān)控該藥店的醫(yī)保結算情況，如果存在違反醫(yī)保規(guī)定的違規(guī)行為可及時發(fā)現(xiàn)。這樣，便可以實現(xiàn)對醫(yī)保個人基金套現(xiàn)、醫(yī)?；疬`法違規(guī)操作等不法行為有效的監(jiān)管。

　　自動拒付！信息化監(jiān)管平臺亮劍出鞘！

　　“參保規(guī)模不斷擴大、定點醫(yī)療機構數(shù)量快速增加，享受待遇人數(shù)迅猛增長，醫(yī)療保險保障能力和服務水平不斷提升。但與此同時，也給醫(yī)保經(jīng)辦管理帶來了極大挑戰(zhàn)。”成都市醫(yī)保局副局長李家喻提出了醫(yī)保監(jiān)管的命題。

　　為了加強監(jiān)管，承擔超負荷運轉的監(jiān)督服務問題，成都推出了以信息化為手段、全方位、實時監(jiān)控參保者醫(yī)療保險使用情況的“智能監(jiān)管平臺”，監(jiān)控醫(yī)保落實操作過程中可能存在的違規(guī)隱患。

　　具體做法是，將住院醫(yī)療費支付標準、藥品說明書、“三目”（即三大目錄，藥品目錄、診療目錄和耗材目錄）限定癥、人社、衛(wèi)生行政主管部門有關規(guī)章制度、藥品應用時限等制成規(guī)范化程序，將醫(yī)療費納入智能審核系統(tǒng)，對不符合限定條件的費用明細，系統(tǒng)予以自動拒付，對可疑費用明細做標識，提示審核人員做重點審核。

　　成都醫(yī)保實施的基金智能監(jiān)管平臺，旨在達到遏制“過度診療”行為、控制醫(yī)療費用不合理上漲，規(guī)范診療行為的目的。

　　突擊檢查！違規(guī)者取消醫(yī)保定點資格

　　除了成都通過“大數(shù)據(jù)監(jiān)控”等手段，進一步加大違規(guī)行為查處力度，定期通報違規(guī)行為處理情況，各地用于加強醫(yī)保定點藥店監(jiān)管力度的方式方法也有不少，“突擊檢查”是其中常見的一種。

　　武漢市人社局為加強醫(yī)保監(jiān)管，在去年上半年期間，突擊檢查醫(yī)保定點藥店2738家，主要檢查是否存在刷醫(yī)保卡賣生活用品、盜刷醫(yī)保卡資金等。檢查發(fā)現(xiàn)，4家藥店存在刷卡賣生活用品、1家存在代刷社?？ǖ倪`規(guī)行為，醫(yī)保中心將取消以上5家藥店醫(yī)保定點資格。另外8家藥店存在其他違規(guī)問題，將視情形暫停其醫(yī)保結算3至6個月，并責令整改。

　　醫(yī)保定點藥店取消審批的春風還沒有吹完，“嚴管”的號角卻已然吹響。并紛紛采取了信息化監(jiān)管手段，大幅提升監(jiān)管效率。這也提醒了零售藥店需要進一步順勢而為，順應“嚴管”的趨勢做好藥店的管理工作，保障藥店在規(guī)范內的可持續(xù)發(fā)展。