近日，爆出B輪融資計(jì)劃的平安好醫(yī)生，與南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院簽署戰(zhàn)略協(xié)議，雙方將從院前、院中、院后試水“互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)+醫(yī)院”模式。同時(shí)推出商保直賠服務(wù)，實(shí)現(xiàn)即時(shí)支付，首批將接入平安人壽保險(xiǎn)深圳地區(qū)的250萬(wàn)用戶。

　　平安好醫(yī)生首席運(yùn)營(yíng)官白雪在透露：“本次合作將是平安好醫(yī)生打造中國(guó)式HMO的新起點(diǎn)，未來(lái)，平安好醫(yī)生將接入更多醫(yī)院和險(xiǎn)企。”

　　不過(guò)，雖然HMO在海外是成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，但由于國(guó)內(nèi)差異性的醫(yī)療衛(wèi)生體系、社保模式和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成熟度，難以照搬海外模式。HMO本土化還有待保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院共同探索。

　　牽手三甲醫(yī)院

　　此次合作，南醫(yī)大深圳醫(yī)院、平安人壽和平安好醫(yī)生三方系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)接，商保用戶可在平安好醫(yī)生上選擇科室及醫(yī)生，并通過(guò)文字、音頻或視頻進(jìn)行診前咨詢。同時(shí)，三方合作搭建的商保直賠系統(tǒng)正式上線。

　　平安人壽總經(jīng)理助理李文明在11月30日表示：“最快的賠付可以做到秒賠，這大大降低了醫(yī)院支付環(huán)節(jié)的問(wèn)題件和壞賬率，同時(shí)還提供了更多元的買(mǎi)單方。”

　　此前，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的場(chǎng)景是，患者就醫(yī)后憑借單據(jù)到保險(xiǎn)公司理賠，這需要患者先行墊付大部分醫(yī)療費(fèi)。

　　而通過(guò)商保直賠系統(tǒng)，平安好醫(yī)生和平安人壽用戶在門(mén)診或住院期間，可實(shí)時(shí)分賬、結(jié)算，從原來(lái)的滯后賠付轉(zhuǎn)為即時(shí)支付。李文明透露，平安人壽全國(guó)客戶將近8000萬(wàn)人，每年理賠將近200億元。

　　這并非平安首次牽手南醫(yī)大深圳醫(yī)院。11月初，平安健康險(xiǎn)就與該院簽署協(xié)議，共同為參保人提供專家問(wèn)診、健康管理及其他增值服務(wù)。

　　南醫(yī)大深圳醫(yī)院黨委書(shū)記肖烈輝表示：“醫(yī)改深入，需要商業(yè)保險(xiǎn)公司介入。此次合作必將強(qiáng)化、完善南醫(yī)大深圳醫(yī)院及其醫(yī)聯(lián)體的分級(jí)診療，為患者提供互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)+醫(yī)療的一站式體驗(yàn)。”

　　而今年以來(lái)，平安集團(tuán)的醫(yī)療版圖也進(jìn)入井噴期。

　　在平安集團(tuán)掌舵人馬明哲的設(shè)計(jì)中，平安大醫(yī)療健康戰(zhàn)略包含三個(gè)重要組成部分，即patient（病人）、provider（服務(wù)提供商）、payment（醫(yī)保支出管理和商業(yè)保險(xiǎn)支出管理）。此前，平安集團(tuán)先后將平安好醫(yī)生旗下健康云與萬(wàn)家診所兩大業(yè)務(wù)，剝離給平安科技與平安萬(wàn)家診所管理公司管理。

　　“醫(yī)保和診所一直不在平安好醫(yī)生的規(guī)劃里，健康云是toB的，萬(wàn)家診所是線下的，三者相互協(xié)同，都是醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)里重要的一環(huán)。”白雪解釋。

　　作為平安旗下“醫(yī)、食、住、行、玩”五大戰(zhàn)略規(guī)劃中“醫(yī)”板塊的重要線上入口，平安好醫(yī)生確立了醫(yī)、藥、信息“三網(wǎng)合一”的核心戰(zhàn)略，采用自建及整合社會(huì)資源模式，布局了包括全職及兼職醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、專科診所、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、檢測(cè)中心等醫(yī)療資源網(wǎng)絡(luò)；打通藥物流通環(huán)節(jié)，形成藥網(wǎng)平臺(tái)協(xié)同；整合用戶個(gè)人健康情況、行為習(xí)慣等個(gè)性化數(shù)據(jù)，形成信息網(wǎng)。

　　上線一年，平安好醫(yī)生基本完成了健康醫(yī)療的生態(tài)建設(shè)。包括在線健康醫(yī)療信息咨詢（圖文、電話、語(yǔ)音、視頻）、O2O醫(yī)療服務(wù)（預(yù)約掛號(hào)、慢病管理、健康體檢、基因檢測(cè)）、健康商城（OTC藥品、醫(yī)療器械、健康商品）以及保險(xiǎn)合作（支付、控費(fèi)）四大類服務(wù)。

　　最新數(shù)據(jù)顯示，平安好醫(yī)生用戶量目前已過(guò)億、月活躍用戶過(guò)千萬(wàn)，今年5月完成5億美元A輪融資后，平安好醫(yī)生估值達(dá)到30億美元，下一步融資也在醞釀中。

　　“A輪5億美元還沒(méi)用完，”白雪透露，“移動(dòng)醫(yī)療越來(lái)越務(wù)實(shí)，平安好醫(yī)生一手是用戶體驗(yàn)，一手是收入，保險(xiǎn)則是收入的其中之一，我們四大板塊都有營(yíng)收空間，現(xiàn)在還很難講哪個(gè)是主力。”

　　HMO本土化挑戰(zhàn)

　　南醫(yī)大深圳醫(yī)院是平安好醫(yī)生中國(guó)式HMO的第一個(gè)試點(diǎn)。根據(jù)計(jì)劃，未來(lái)在HMO開(kāi)放平臺(tái)上，平安好醫(yī)生作為移動(dòng)醫(yī)療入口搭建健康管理平臺(tái)，并對(duì)接醫(yī)院和保險(xiǎn)兩方。

　　白雪表示：“HMO的核心是醫(yī)療保險(xiǎn)，我們先期著力平安內(nèi)部，因?yàn)槲覀儍?nèi)部的健康醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模已經(jīng)超過(guò)50%，深圳只是開(kāi)始，接下來(lái)會(huì)覆蓋47個(gè)城市。下一步開(kāi)放給更多的保險(xiǎn)公司。”

　　出現(xiàn)近一個(gè)世紀(jì)的HMO，曾被認(rèn)為是控費(fèi)模式的典范，盛極一時(shí)。

　　HMO興起于美國(guó)，其實(shí)質(zhì)在于醫(yī)保機(jī)構(gòu)從游離于醫(yī)患關(guān)系之外的被動(dòng)賠付者，轉(zhuǎn)變?yōu)榻槿脶t(yī)患關(guān)系的“第三方”，通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給行為和患者消費(fèi)行為的主動(dòng)管理，克服市場(chǎng)失靈，解決醫(yī)療費(fèi)用和質(zhì)量問(wèn)題。

　　具體來(lái)看，HMO組織通過(guò)為參保人指定服務(wù)提供方，引導(dǎo)參保人選擇家庭首診，并提倡健康管理，力求通過(guò)降低疾病發(fā)生率控制賠款；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者則通過(guò)協(xié)議共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，防止過(guò)度醫(yī)療。

　　高特佳投資經(jīng)理李超在12月1日表示，美國(guó)以私立醫(yī)院為主，形成了很多大型健康管理集團(tuán)，其主要涵蓋了醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司。其中，保險(xiǎn)公司作為支付方對(duì)醫(yī)院進(jìn)行管理，對(duì)于正常的就診收費(fèi)會(huì)有明確規(guī)定，通過(guò)議價(jià)能力與合作醫(yī)院實(shí)現(xiàn)制衡。

　　“運(yùn)作方面計(jì)劃通過(guò)會(huì)員制，類似于購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保，幫助用戶健康管理，實(shí)現(xiàn)疾病防治。集團(tuán)的盈利是靠概率，通過(guò)不患病群體的收入支撐患病群體的疾病開(kāi)支。”李超說(shuō)。

　　另外，HMO可以有多種組織形式，如擁有自己的醫(yī)院和醫(yī)生，并以工資形式支付雇員勞務(wù)費(fèi)，也可與醫(yī)院、醫(yī)生分別簽訂合同，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，利潤(rùn)分紅。無(wú)論采取什么模式，HMO始終有三個(gè)要素：綜合保險(xiǎn)、預(yù)付款制度和一個(gè)能提供高質(zhì)量服務(wù)的醫(yī)療組織。

　　1988年，美國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)占市場(chǎng)份額73%，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)占27%；到2007年，前者已經(jīng)降為3%，后者上升為92%，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)成為絕對(duì)主流。

　　“當(dāng)醫(yī)院客源不足時(shí)，才會(huì)尋求HMO組織合作，而我國(guó)的醫(yī)療資源主要在公立醫(yī)院，所以HMO始終沒(méi)有普及。”李超指出，中國(guó)式HMO普及還面臨三大難點(diǎn)：公立醫(yī)院是否有改革動(dòng)力和需求；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與醫(yī)院系統(tǒng)對(duì)接，打造直付系統(tǒng)；可能存在欺詐、騙保、壞賬風(fēng)險(xiǎn)。

　　不過(guò)，中國(guó)醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，國(guó)家醫(yī)保正通過(guò)支付方式、標(biāo)準(zhǔn)、目錄調(diào)整等方式提升控費(fèi)能力。在此背景下，各路企業(yè)開(kāi)始探索中國(guó)式HMO，包括醫(yī)院端的羅湖醫(yī)院集團(tuán)、固生堂，互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)業(yè)平臺(tái)羅賓醫(yī)生、愛(ài)齒計(jì)劃，以及平安集團(tuán)這類險(xiǎn)資企業(yè)。

　　李超進(jìn)一步表示：“目前國(guó)內(nèi)的商業(yè)保險(xiǎn)主要是高端醫(yī)療險(xiǎn)，因而在高端群體、駐華人群中形成了HMO，并以私立醫(yī)院為主。平安好醫(yī)生與南醫(yī)大深圳醫(yī)院的合作意義在于打通了三甲醫(yī)院，如果有越來(lái)越多的公立醫(yī)院加入，普通收入人群也會(huì)加入到HMO服務(wù)中。”