醫(yī)院要抓合理安全用藥，是醫(yī)藥體制改革的必經(jīng)之路。可是“大處方”、隨意開(kāi)藥卻屢禁不止，能否像管駕照一樣來(lái)管用藥？第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院醫(yī)療科科長(zhǎng)張宏雁在學(xué)駕駛時(shí)突發(fā)靈感向醫(yī)院提出建議。在經(jīng)歷了一系列調(diào)研論證和制度建構(gòu)后，2013年底，西南醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先對(duì)醫(yī)生用藥實(shí)行“駕照式”管理模式。時(shí)至今日，在整個(gè)醫(yī)院“生態(tài)”中，這個(gè)從“管藥”入手的小動(dòng)作究竟能發(fā)揮了多大作用，筆者進(jìn)行了一次調(diào)研。

　　從人心入手：

　　“掣肘”醫(yī)師處方權(quán)

　　“相信每個(gè)人都注意到電視上經(jīng)常報(bào)道‘駕照式’記分管理嚴(yán)處違章行駛的有效性。”已身為醫(yī)院醫(yī)教部副主任的張宏雁，在今年11月下旬舉辦的全軍“駕照式”合理用藥管理演示會(huì)上“開(kāi)門見(jiàn)山”。

　　對(duì)比“交通”和“管藥”可以發(fā)現(xiàn)，交通法規(guī)駕照管理突出特點(diǎn)就是違章行為分級(jí)分類、處罰逐漸累加周期記分、與個(gè)人駕照持有直接關(guān)聯(lián)。西南醫(yī)院郭繼衛(wèi)院長(zhǎng)認(rèn)為，管藥管醫(yī)生與管車管駕駛員有相似、相通之處，尤其是交通法規(guī)中對(duì)機(jī)動(dòng)車通行規(guī)定及對(duì)駕駛證記分管理，給予我們極大啟示。

　　交通治理中對(duì)駕照的管理，兼顧了“小錯(cuò)心理”和“累犯恐懼”平衡，既滿足了“容錯(cuò)式管理”的人性化原則，又設(shè)定了12分“限制性天花板”條件，簡(jiǎn)單的講，就是容忍犯小錯(cuò)、但是不能容忍反復(fù)犯小錯(cuò)；可以允許犯錯(cuò)、但是不能無(wú)限制、沒(méi)有度的犯錯(cuò)。“駕照式”合理用藥管理，正是從人心入手，以緊扣“醫(yī)師處方行為”這個(gè)關(guān)鍵來(lái)進(jìn)行設(shè)計(jì)。

　　實(shí)施過(guò)程中，院方發(fā)給醫(yī)生的記分卡好比開(kāi)藥“駕照”。這張卡借鑒駕照扣分模式，總共有12分，根據(jù)醫(yī)生不合理用藥的程度，將錯(cuò)誤用藥分為一類、二類和三類。一類錯(cuò)誤扣0.5分，主要包括處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、療程不符合一般規(guī)定等；二類錯(cuò)誤扣1分，包括用法、用量不適宜，療程偏長(zhǎng)等；三類錯(cuò)誤扣2分，主要指超常規(guī)用藥，例如無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具單張金額大于1500元的處方。

　　根據(jù)扣分的多少，該院將對(duì)醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)等級(jí)的處罰：扣分在6分以下為一級(jí)，醫(yī)院將發(fā)短信提醒醫(yī)生，并通報(bào)科室主任；扣分滿6分為二級(jí)，醫(yī)生將暫停處方權(quán)一周，參加合理用藥知識(shí)補(bǔ)習(xí)班，并自付培訓(xùn)班費(fèi)用，考試合格才能恢復(fù)處方權(quán)；扣滿12分的醫(yī)生將受到最嚴(yán)重的三級(jí)處罰，面臨降級(jí)、停崗等處理。

　　數(shù)據(jù)顯示，西南醫(yī)院共有醫(yī)生近千名，用藥“駕照式”管理實(shí)行兩年多來(lái)，共有760余名次的醫(yī)生因?yàn)橛盟幉缓侠肀挥浄郑塾?jì)扣分近1000分，取消處方權(quán)1人，對(duì)75人暫停處方權(quán)。

　　有罰亦有獎(jiǎng)。醫(yī)院以合理用藥更優(yōu)秀的醫(yī)師為標(biāo)尺，讓醫(yī)師之間比起來(lái)。對(duì)合理用藥率靠前的前10位醫(yī)師，向全院公示表彰，余者則提醒式警告；比用藥金額排名，對(duì)全院藥品使用情況進(jìn)行排序，用藥體現(xiàn)治療性。

　　“我們希望所有醫(yī)生都能明白，用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑也是一種風(fēng)險(xiǎn)，合理用藥不一定能完全避免風(fēng)險(xiǎn)，但不合理用藥一定會(huì)增加患者的風(fēng)險(xiǎn)。”郭繼衛(wèi)院長(zhǎng)說(shuō)。

　　從系統(tǒng)入手：

　　各項(xiàng)機(jī)制聯(lián)動(dòng)治理

　　西南醫(yī)院的門診每天開(kāi)出處方9000多張，住院部則要開(kāi)出近一萬(wàn)條的醫(yī)囑，為使“記分卡系統(tǒng)”能真正管住醫(yī)生手中的筆，西南醫(yī)院配套開(kāi)發(fā)了一套合理用藥監(jiān)控軟件和審方軟件，輔助藥師實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)生開(kāi)出的每一張醫(yī)囑和處方。如遇到疑似不合理用藥處方或醫(yī)囑，系統(tǒng)將第一時(shí)間通知藥師調(diào)閱判斷是否合理。在“駕照式”合理用藥演示會(huì)上，筆者見(jiàn)到了這一系統(tǒng)，方便快捷、一目了然。而此系統(tǒng)只是整個(gè)“大聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)”的一個(gè)組成部分。

　　類比交通規(guī)則和行車規(guī)范，醫(yī)院制定駕照式合理用藥管理規(guī)章制度和系列用藥規(guī)范。完善醫(yī)師處方權(quán)授權(quán)規(guī)范，配發(fā)處方章，分類分級(jí)管理處方權(quán)。明確責(zé)任組醫(yī)師管理規(guī)范，將藥占比管控沿著“院級(jí)—科級(jí)—責(zé)任組醫(yī)師”推進(jìn)。

　　類比交通警察，醫(yī)院擴(kuò)充壯大以藥師為主體的“駕照式”合理用藥監(jiān)控中心隊(duì)伍。在“駕照式”記分管理流程中，掌握“生殺大權(quán)”的是醫(yī)院以臨床藥師組為主體的駕照式合理用藥監(jiān)控中心，負(fù)責(zé)審查判定醫(yī)師用藥是否合理。

　　類比攝像監(jiān)控電子眼等執(zhí)法手段，醫(yī)院研發(fā)了系列智能管藥軟件形成信息化系統(tǒng)。那套“駕照式合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，每天可從20000多條醫(yī)囑以及7000張?zhí)幏叫畔⒅泻Y選出可疑不合理用藥供藥師審核；前置審方和PASS系統(tǒng)嵌入到醫(yī)師工作站，能提前預(yù)警不合理用藥；“合理用藥駕照記分卡系統(tǒng)”，可分年度管理和存檔全院醫(yī)師合理用藥缺陷記錄；“移動(dòng)藥師工作站”，可以讓藥師實(shí)現(xiàn)移動(dòng)查房；“臨床路徑信息化系統(tǒng)”，可通過(guò)臨床路徑實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化用藥治療；“駕照式合理用藥手機(jī)APP”，可讓醫(yī)師通過(guò)手機(jī)查詢不合理用藥提醒、進(jìn)行申訴。

　　類比路況整治，醫(yī)院對(duì)藥品使用不斷進(jìn)行清理優(yōu)化，像限車流一樣限藥流，防止進(jìn)入醫(yī)院藥品過(guò)多過(guò)濫。醫(yī)院淘汰藥品定了“兩條紅線”：即臨床用量異常增長(zhǎng)、不合理使用濫用現(xiàn)象突出、耐藥嚴(yán)重的予以淘汰，質(zhì)量無(wú)法保證的藥品予以淘汰。近三年共淘汰808個(gè)品規(guī)，將輔助性中成藥從690多種降到了241種，砍掉了近2/3。對(duì)于使用量特別巨大、排名前14位的輔助藥品，予以暫停在院使用。

　　從克難入手：

　　讓制度標(biāo)準(zhǔn)剛性運(yùn)行

　　“駕照式”安全用藥管理出臺(tái)伊始，便有不同的聲音響起，醫(yī)師們普遍抵觸情緒較大。

　　合理用藥并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是要制定扣分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)卻需要有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)無(wú)可參考對(duì)象，可歸納為“無(wú)法可依”，相當(dāng)于無(wú)交通規(guī)則，這該怎么辦？

　　年輕的藥師怎么能指導(dǎo)從醫(yī)幾十年、臨床經(jīng)驗(yàn)極為豐富的醫(yī)師？口腔科有一位教授，與藥師發(fā)生激烈爭(zhēng)執(zhí)，他認(rèn)為口腔科手術(shù)基本上都是三類手術(shù)，因此在圍手術(shù)期用藥上不服藥師的點(diǎn)評(píng)。

　　制度設(shè)計(jì)者們明白，如果不能妥善解決這些問(wèn)題，那么這套制度很快就會(huì)“形同虛設(shè)”。從2013年到2015年，“駕照式”管理模式一邊攻堅(jiān)克難，一邊堅(jiān)決施行。醫(yī)院系統(tǒng)梳理了近十年的不合理用藥監(jiān)控記錄，從數(shù)萬(wàn)條監(jiān)控處罰記錄中歸納，總結(jié)出醫(yī)院常見(jiàn)的不合理用藥問(wèn)題，然后進(jìn)行分類；參照了《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等法規(guī)性文件，根據(jù)錯(cuò)誤大小類別，進(jìn)行分級(jí)分類，賦予“駕照分”和“質(zhì)控分”權(quán)重；組織藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)以及臨床專家對(duì)初步制定的扣分質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行多輪次專家審議；將臨床藥師分別按照分片包干，強(qiáng)化培訓(xùn)考核，研發(fā)了網(wǎng)上駕照合理用藥考試系統(tǒng)，同時(shí)，壯大臨床藥師隊(duì)伍。

　　近期，醫(yī)院組織了“駕照式”合理用藥管理專題問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放全院各級(jí)醫(yī)師共計(jì)220人份。調(diào)查結(jié)果顯示，超過(guò)90%的人認(rèn)為該種管理模式能夠主動(dòng)引導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范用藥行為，77.2%認(rèn)為“記分”管理必要的，88.8%認(rèn)為其管理嚴(yán)格，95%的醫(yī)師認(rèn)為，現(xiàn)在他們會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)用藥知識(shí)，主動(dòng)管理自己的處方，愿意并積極接受藥師等管理部門的指導(dǎo)。

　　兩年來(lái)，在“駕照式”合理用藥管理模式的推行中，西南醫(yī)院藥事管理成功實(shí)現(xiàn)了從“物”向“人”的轉(zhuǎn)型，即以藥品供應(yīng)管理為中心，轉(zhuǎn)向以病人為中心，保證了病人安全、有效、經(jīng)濟(jì)合理用藥。