有朋友說，413移動醫(yī)療模式只是一個美好的夢想而已，要想在中國變成現(xiàn)實(shí)很難。不過筆者并不這么認(rèn)為，尤其是最近在認(rèn)真閱讀了一些媒體介紹美國的凱撒醫(yī)療集團(tuán)模式（以下簡稱美國凱撒模式）資料后，更加堅(jiān)信在中國實(shí)施413移動醫(yī)療模式（以下簡稱中國413模式）的可行性。主要理由如下：

　　其一，美國凱撒模式不僅取得巨大成功，而且得到了總統(tǒng)奧巴馬的充分肯定。

　　美國凱撒模式的雛形形成于上世紀(jì)30年代。凱撒是一位在邊遠(yuǎn)地區(qū)的企業(yè)家，為了解決工人及家屬的醫(yī)療保健問題，他與一名叫卡費(fèi)德的醫(yī)生合作，設(shè)置醫(yī)院，聘請醫(yī)生，為企業(yè)工人及家屬提供醫(yī)療服務(wù)。最初每月由企業(yè)為每位工人預(yù)付1.5美元給醫(yī)院作為工傷保險費(fèi)，同時每月從每位工人工資中扣除5美分預(yù)付給醫(yī)院，用于工傷以外的其它醫(yī)療費(fèi)用。費(fèi)用由醫(yī)院自負(fù)盈虧（也就是讓醫(yī)院自己“點(diǎn)菜”自己“買單”）。

　　后來該醫(yī)院經(jīng)不斷發(fā)展，現(xiàn)已成為美國規(guī)模最大的連鎖非營利性醫(yī)療組織——凱撒醫(yī)療集團(tuán)。該集團(tuán)現(xiàn)分布在美國中西部9個州，有38個國家級醫(yī)療中心和620個醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)療中心周邊設(shè)有若干診所）。有17.7萬多員工，其中有1.8萬多名醫(yī)師，5萬多名護(hù)士。有會員（即參保人）960萬，其中大部分為企業(yè)集體會員，集團(tuán)年收入420億美元。

　　集團(tuán)憑借互聯(lián)網(wǎng)平臺，建立了強(qiáng)大的內(nèi)部信息資源共享系統(tǒng)：病人可在線預(yù)約就診、付費(fèi)，獲取健康教育信息；醫(yī)生可實(shí)時查詢病例、治療方法指南、電子處方，建立病人電子健康檔案，管理和監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，避免重復(fù)檢查；管理人員可用于對集團(tuán)員工進(jìn)行全面績效考核等。集團(tuán)的健康保健深入社區(qū)，推動會員養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。醫(yī)生采取聘用月薪制，待遇比較好。集團(tuán)的醫(yī)療成本費(fèi)用比其它醫(yī)院低17%，會員看病較便宜。集團(tuán)在2007年全美117個醫(yī)療項(xiàng)目檢查評比中排名第一。盡管近年來美國醫(yī)療費(fèi)用直線上升，但集團(tuán)會員年費(fèi)還是比其它保險年費(fèi)低，所以2009年美國總統(tǒng)奧巴馬在推行全民醫(yī)保時多次提到，要是全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)都像凱撒集團(tuán)一樣有效率，我們就不會有今天的醫(yī)療費(fèi)用危機(jī)。

　　總之，美國凱撒模式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、企業(yè)、員工和政府五方共贏。由于有這種“五贏”效果，所以在奧巴馬的多次講話中提到要以凱撒為榜樣，許多國家也前往凱撒參觀學(xué)習(xí)。

　　其二，中國413模式與美國凱撒模式的核心機(jī)制完全相同。

　　中國“413”模式有三項(xiàng)關(guān)鍵措施：一是允許參保者個人帶上政府或企業(yè)給予的基本健康保險（包括基本醫(yī)保、大病保險、預(yù)防保健及老年病人護(hù)理等）補(bǔ)貼和個人繳納的保費(fèi)，自主定期選擇任何一家有醫(yī)療和健康保險資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)簽約。只要參保人按規(guī)定繳納保費(fèi)，無論參保人的社會地位和身體狀況如何，任何保險機(jī)構(gòu)均不得拒簽。二是要求具有醫(yī)療健康保險資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)組建自己的全國性醫(yī)療健康服務(wù)體系和團(tuán)隊(duì)。三是支持健康保險機(jī)構(gòu)利用移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，打破時空限制，節(jié)約時空成本，為參保人提供方便快捷且質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療健康服務(wù)（具體作法網(wǎng)上有文章詳細(xì)介紹）。中國413模式與美國凱撒模式相比，雖然有差異，它們的核心機(jī)制完全相同。主要表現(xiàn)在：

　　1.保險和醫(yī)療的利益導(dǎo)向一致性完全相同。美國凱撒模式是醫(yī)療集團(tuán)自已既經(jīng)辦醫(yī)療保險又提供醫(yī)療服務(wù)，保險與醫(yī)療是一家，兩者利益完全一致，因而能有效的克服現(xiàn)在普遍存在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人合謀騙保現(xiàn)象；中國413模式是主張具有醫(yī)療健康保險資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)自建醫(yī)療健康服務(wù)體系，那么保險與醫(yī)療也是一家，兩者利益也完全一致，也能有效克服中國現(xiàn)在屢禁不止的醫(yī)患合謀騙保難題。

　　2.“點(diǎn)菜”與“買單”的利益導(dǎo)向一致性完全相同。美國凱撒模式是企業(yè)將其員工的保費(fèi)交給凱撒醫(yī)療集團(tuán)，由集團(tuán)承擔(dān)企業(yè)員工的醫(yī)保責(zé)任，保費(fèi)由集團(tuán)自負(fù)盈虧。這樣，集團(tuán)既是醫(yī)療服務(wù)的“點(diǎn)菜”者（即提供者），同時是醫(yī)療服務(wù)的“買單”者（即付費(fèi)者）。由于兩者是一家，所以也就能有效克服過度醫(yī)療現(xiàn)象。中國413模式是讓參保人（即城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工）自主選擇一家有醫(yī)療健康保險資質(zhì)的保險機(jī)構(gòu)簽約，政府管理部門則將參保人的保費(fèi)（包括政府或企業(yè)補(bǔ)貼和個人繳納的保費(fèi)）如數(shù)撥付給參保人所簽約的保險機(jī)構(gòu)，費(fèi)用超支不補(bǔ)，結(jié)余歸保險機(jī)構(gòu)，因而保險機(jī)構(gòu)自辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣既是“點(diǎn)菜”者也是“買單”者。同樣由于“點(diǎn)菜”者與“買單”者是一家，所以同樣能有效克服過度醫(yī)療現(xiàn)象。

　　3.防病與治病的利益導(dǎo)向一致性完全相同。美國凱撒模式因是讓醫(yī)療集團(tuán)的保費(fèi)自負(fù)盈虧，如果集團(tuán)的預(yù)防保健工作做得越好，會員生病看病的人越少，集團(tuán)的醫(yī)療服務(wù)成本則更低、效率更高，因而集團(tuán)會自覺重視預(yù)防保健工作；中國413模式是讓保險機(jī)構(gòu)自辦的醫(yī)療健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)自已“點(diǎn)菜”自己“買單”，同樣預(yù)防保健工作做得越好，生病看病的人越少，保險機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)成本則更低，效率更高，因而同樣會自覺重視預(yù)防保健工作。

　　4.醫(yī)生與患者的利益導(dǎo)向一致性完全相同。美國凱撒模式因是醫(yī)療集團(tuán)的保費(fèi)自負(fù)盈虧，所以集團(tuán)給醫(yī)務(wù)人員的考核內(nèi)容并不是經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，而是醫(yī)療健康服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，因而醫(yī)生與患者的利益也是一致的，那么醫(yī)患關(guān)系必然會更加和諧。中國413模式同樣是讓保險機(jī)構(gòu)自建的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)自己“點(diǎn)菜”自己“買單”，那么保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員考核內(nèi)容自然也不會是經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，而是醫(yī)療健康服務(wù)質(zhì)量，那么醫(yī)生與患者的利益也是一致的，因而中國的醫(yī)患關(guān)系同樣會比現(xiàn)在更加和諧。

　　5.上級與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益導(dǎo)向一致性完全相同。美國凱撒模式因醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如醫(yī)療中心）和下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如社區(qū)診所）都是一家，為了實(shí)現(xiàn)集團(tuán)的共同目標(biāo)大家會齊心協(xié)力，醫(yī)療資源上下流動不會有任何體制障礙，因而分級診療也是一件很容易的事情。中國413模式在保險機(jī)構(gòu)建立的醫(yī)療健康服務(wù)體系內(nèi)的大小醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是一家，醫(yī)療資源的流動也不會有任何體制障礙，因而將來在中國實(shí)行分級診療也不會像現(xiàn)在這么難。

　　6.線上與線下的利益導(dǎo)向一致性完全相同。美國凱撒模式在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)，不僅有實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同樣有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺，線上與線下沒有客戶之爭，也沒有經(jīng)濟(jì)利益之爭，都是在集團(tuán)的統(tǒng)一管理下，圍繞集團(tuán)的統(tǒng)一目標(biāo)，通過不同方式，履行好各自的職責(zé)。中國413模式是在保險機(jī)構(gòu)內(nèi)，在建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康服務(wù)平臺的同時建立醫(yī)療康健實(shí)體服務(wù)機(jī)構(gòu)，因而同樣線上與線下都是在保險機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理下，兩者也無客戶之爭和經(jīng)濟(jì)利益之爭，兩者會利用各自優(yōu)勢，互相配合，不存在因移動醫(yī)療顛覆傳統(tǒng)醫(yī)療而與實(shí)體醫(yī)院“搶飯吃”的矛盾。

　　其三，中國413模式比美國凱撒模式具有更多的優(yōu)點(diǎn)。

　　中國413模式與美國凱撒模式相比，有以下優(yōu)點(diǎn)：

　　1.適用范圍更廣。美國凱撒模式的服務(wù)對象主要是大型企業(yè)員工，因而該模式的應(yīng)用范圍具有區(qū)域局限性；而中國413模式的服務(wù)對象是全體公民，除大型企業(yè)外，還包括小企業(yè)職工、個體從業(yè)人員、無業(yè)城鄉(xiāng)居民等，因而該模式?jīng)]有區(qū)域限制，可在全國廣泛應(yīng)用推廣。

　　2.競爭更加充分。目前在美國采用凱撒模式的只有凱撒醫(yī)療集團(tuán)，因而外部的競爭壓力有限，發(fā)展動力也有限；而中國的413模式可以在所有的醫(yī)療健康保險機(jī)構(gòu)中應(yīng)用，競爭必然會更加激烈，發(fā)展動力也會更足。

　　3.參保者個人有更多選擇自由。美國凱撒模式主要是企業(yè)職工集體在凱撒醫(yī)療集團(tuán)簽約參保，企業(yè)職工個人如對該集團(tuán)的服務(wù)質(zhì)量不滿意，沒有另選其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或保險機(jī)構(gòu)簽約的自由；而中國413模式可讓所有（包括大型企業(yè)職工）參保者個人在簽約期滿后有另選其它保險機(jī)構(gòu)簽約的自由。

　　4.更加多元化。美國凱撒模式是非營利性的，沒有股東、不受投資人控制；而中國413模式可以是非營利性，也可以是營利性的，不僅能讓參保人有更多的選擇，也可讓投資者有更多的選擇。參保人選擇服務(wù)提供者，并不是看是否是非營利性，而關(guān)鍵是看能否為自己提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療健康服務(wù)。

　　5.復(fù)制速度更快。美國凱撒模式是“醫(yī)療集團(tuán)+保險+互聯(lián)網(wǎng)”（即醫(yī)療機(jī)構(gòu)自辦保險），因而承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的必須是功能齊全、社區(qū)網(wǎng)點(diǎn)眾多的醫(yī)療集團(tuán)，那么建立這樣的醫(yī)療集團(tuán)難度較大，時間較長。也許正是這個原因，盡管美國有高度開放的醫(yī)療和保險市場，可是到現(xiàn)在為止，全美只有凱撒一家這樣的醫(yī)療集團(tuán)。而中國413模式是“保險機(jī)構(gòu)+醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”（即保險機(jī)構(gòu)自辦醫(yī)療），因而如果中國能有像美國一樣開放醫(yī)療和醫(yī)保市場，海量的醫(yī)保市場資源就會吸引眾多互聯(lián)網(wǎng)巨頭和商業(yè)保險巨頭通過整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的方式，很快在全國建立若干線上和線下互通互聯(lián)的醫(yī)療健康服務(wù)平臺，也許在10-20年內(nèi)就能培育出若干家運(yùn)用中國413模式的中國式“凱撒”健康保險公司。

　　其四，中國413模式也是在實(shí)踐中形成和發(fā)展。

　　美國凱撒模式是源于實(shí)踐，中國413模式也不是憑空設(shè)想，也是在實(shí)踐中形成和發(fā)展。中國413模式經(jīng)歷的發(fā)展過程是：“保險醫(yī)療”模式→413健康保險模式（開始稱醫(yī)療保險模式）→“四合一”醫(yī)療集團(tuán)（或稱醫(yī)聯(lián)體）→413移動（互聯(lián)網(wǎng)）醫(yī)療模式。

　　中國413模式最初是受“保險醫(yī)療”模式的啟發(fā)。“保險醫(yī)療”模式是上世紀(jì)80年代，因中國企業(yè)改制，武漢市商業(yè)職工醫(yī)院面臨生存危機(jī)。為了走出困境，該醫(yī)院采用按人頭包干費(fèi)用的作法，用明顯低于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)為企業(yè)職工提供基本免費(fèi)（患者看病除高檔檢查適當(dāng)收費(fèi)外，用藥和普通檢查基本不再交費(fèi)）的醫(yī)療保障水平。到1998年該醫(yī)院吸引了當(dāng)?shù)?75家企業(yè)5萬多職工自愿參保，同時醫(yī)院也得到快速發(fā)展。因而該模式當(dāng)時在全國引起了轟動，國外（包括美國）也有不少專家學(xué)者和企業(yè)家前往考察學(xué)習(xí)。然而，自1998年月12月出臺了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》后，社會醫(yī)保由政府統(tǒng)一經(jīng)辦，不允許任何單位另搞一套。從此“保險醫(yī)療”模式成為不受當(dāng)?shù)卣畾g迎的“另類”，因而受到排斥，發(fā)展受阻。如果不是行政干預(yù)，讓其自然發(fā)展，該模式或許現(xiàn)在不會比美國凱撒模式差。

　　不過，“保險醫(yī)療”模式像美國凱撒模式一樣，也有美中不足：如對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量不滿意，企業(yè)員工個人沒有選擇其它醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)自由。為了克服這一缺點(diǎn)，并吸取國務(wù)院“兩江”醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，筆者于1998年提出了讓參保者個人有定期自由選擇醫(yī)院定點(diǎn)的413健康保險模式，并申請了國家科技部立項(xiàng)研究，同時在有關(guān)城市進(jìn)行試點(diǎn)，試點(diǎn)取得明顯成效。然而，因同樣的原因，413健康保險模式與“保險醫(yī)療”模式一樣也被視為“另類”，經(jīng)行政干預(yù)，413健康保險模式的應(yīng)用受阻。

　　從2008年開始，筆者為了方便患者分級診療和雙向轉(zhuǎn)診，借鑒中國大慶油田辦緊密型醫(yī)院集團(tuán)的經(jīng)驗(yàn)，提出了在中國建立體現(xiàn)413健康保險模式機(jī)制的“四合一”醫(yī)院集團(tuán)（或稱醫(yī)聯(lián)體）的設(shè)想和建議。今年，筆者在認(rèn)真總結(jié)中國移動醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，提出了在中國實(shí)施413移動（互聯(lián)網(wǎng)）醫(yī)療模式（即413健康保險模式+移動醫(yī)療技術(shù)）的設(shè)想和建議。

　　由上可知，中國413模式并非是“頭腦風(fēng)暴”，同樣是來源于中國的實(shí)踐。

　　其五，在中國實(shí)施413模式遇到的困難只是暫時的。

　　由于美國是個完全開放的醫(yī)保和醫(yī)療市場，所以美國凱撒模式運(yùn)行沒有體制和政策障礙。而中國目前最多只能算是個半開放的醫(yī)保和醫(yī)療市場，所以中國413模式的實(shí)施必然會遇到一些困難。不過這些困難也只是暫時的，政府正在努力解決。這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

　　1.關(guān)于政府壟斷基本醫(yī)保資源問題。美國的醫(yī)保市場是一個公平競爭的市場，而在中國一萬多億的醫(yī)保資源中，占97%左右的基本醫(yī)保資源是由政府獨(dú)家壟斷經(jīng)辦，即便是只有3%左右的大病保險資源也是由當(dāng)?shù)卣M織統(tǒng)一招標(biāo)選定保險機(jī)構(gòu)，參保者個人沒有選擇保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的自由。如果這種政府高度壟斷醫(yī)保市場的狀況不改變，若在美國，凱撒模式也無法生存；若在中國，413模式必然無法實(shí)施。不過，好在中央十八屆三中全會后各級政府在認(rèn)真落實(shí)市場配置資源的精神。據(jù)媒體報道，全國已有安徽、江蘇、青海、福建4個省市的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險正在醞釀走商業(yè)化道路，一些地方的具體方案已經(jīng)制定，有的地方試點(diǎn)已開始啟動。這意味著，商業(yè)保險公司開始全面入局基本醫(yī)療保險。

　　2.關(guān)于政府醫(yī)保管辦不分問題。在美國的醫(yī)保是管辦分離的，而在中國，政府既管醫(yī)保又辦醫(yī)保。如果政府管辦不分，一方面會帶來監(jiān)管的不公，另一方面會導(dǎo)致監(jiān)管者力不從心。正好，國務(wù)院最近取消了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店醫(yī)保定點(diǎn)的行政審批，這一方面讓更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店能公平分享醫(yī)保資源，但另一方面也大幅度增加了醫(yī)保的監(jiān)管難度和工作量。所以政府在將基本醫(yī)保和大病保險都交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦后，就可將這些有限的人力、財力和物力騰出，集中搞好醫(yī)保監(jiān)管工作。這應(yīng)是今后中國醫(yī)保管辦分離的大趨勢。在醫(yī)保管辦分離后，政府也用不著通過統(tǒng)一招標(biāo)方式為參保人選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而是讓參保者個人“用腳投票”來自主選擇醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　3.關(guān)于醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化問題。美國的醫(yī)保是城鄉(xiāng)一體化，而中國的城（即城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保）鄉(xiāng)（即新農(nóng)合）醫(yī)保分別由各級人社和衛(wèi)計部門管理。如果中國的這種狀況不改變，必然會影響醫(yī)保工作效率，自然也會影響中國413模式的運(yùn)行效率。不過這種狀況不久將會改變。前不久，國家有關(guān)部門負(fù)責(zé)人向媒體介紹：基本醫(yī)療保險近期有望放到一起，已在試點(diǎn)的安徽省部分縣市已實(shí)現(xiàn)了居民醫(yī)保與新農(nóng)合之間的并軌管理以及基金互通。全國還有不少地方已實(shí)行了醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化管理。

　　4.關(guān)于公立醫(yī)院壟斷人才資源問題。美國的醫(yī)療人才資源是靈活流動的，所以美國的凱撒醫(yī)療集團(tuán)能吸引到大量優(yōu)秀醫(yī)療人才。中國413模式也需要商業(yè)保險機(jī)構(gòu)建立自己優(yōu)秀專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，可是一直以來，中國的優(yōu)秀醫(yī)療人才基本上都集中在公立大醫(yī)院。由于公立大醫(yī)院有比非公立醫(yī)院更多的優(yōu)越條件。所以，目前除了少數(shù)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)外，非公立醫(yī)院很難吸引到能為其全心全意服務(wù)的優(yōu)秀人才。不過隨著公立醫(yī)院改革的深入，這種狀況正在逐漸改變。據(jù)媒體報道，北京、山東、廣東、深圳等多個省、市已出臺了推動公立醫(yī)院現(xiàn)代醫(yī)院管理制度政策，公立醫(yī)院將實(shí)行“去行政化”和“去編制化”，財政補(bǔ)貼不再與編制掛鉤。這些措施意味著今后公立醫(yī)院不再有“大鍋飯”吃，也不再有“溫床”睡。這種倒逼機(jī)制會促使更多優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員跳槽后選擇優(yōu)秀的非公立醫(yī)院，其中包括商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自辦的優(yōu)秀非公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，從而讓醫(yī)生全心全意為自己所選擇的醫(yī)院服務(wù)。

　　最后需要強(qiáng)調(diào)的是，中國413模式實(shí)施的困難之所以比美國凱撒模式要多，這是因?yàn)橹袊^度行政化的管理體制所導(dǎo)致的；不過，任何事物都是一分為二的，中國的行政管理體制有弊也有利：美國總統(tǒng)奧巴馬提出的醫(yī)改方案折騰了這么多年一直無法落地，凱撒模式被奧巴馬充分肯定也未能在全美各州推開；假如中國413模式一旦能被中國高層認(rèn)可，其決策速度和推行力度肯定會比美國更快更大。

　　綜上所述，既然美國凱撒模式能在本國取得巨大成功，既然中國413模式不僅有美國凱撒模式相同的核心機(jī)制而且有更多的優(yōu)點(diǎn)，既然中國413模式也是源于本國實(shí)踐，而且完全符合中央的醫(yī)改大政方針，既然中國413模式實(shí)施存在的困難只是暫時的，各級政府正在努力解決，加之中國有比美國有更強(qiáng)的行政執(zhí)行力，可以預(yù)測，在未來20年內(nèi)，中國413模式完全有可能比美國凱撒模式發(fā)展得更快、更好！為了讓國人早日看病不貴不難，且少生病和晚生病，希望學(xué)界和業(yè)界有更多的人為中國413模式的研究和應(yīng)用作出共同努力！