6月4日，私人投資者們有一筆5，000萬美元的賭注要見分曉了——美國食品與藥物管理局（FDA）的一個顧問委員會正在考慮是否建議FDA批準氟班色林（flibanserin）。萌芽制藥公司（SproutPharmaceuticals）研制的這款待批藥物針對女性性欲障礙（HSDD）患者增強性欲，減緩情緒困擾。

　　簡而言之，該藥有一定功效，但其副作用剖析結(jié)果的臨床意義備受爭議。對此藥物反應(yīng)強烈的受試者都已經(jīng)在撰文呼吁批準該藥；而醫(yī)藥行業(yè)批評者們則表示，氟班色林不過是利益驅(qū)使下炮制可疑“病癥”的又一個例子。婦女團體和其他倡議機構(gòu)稱，婦女和醫(yī)生應(yīng)能自己權(quán)衡風(fēng)險與藥效，并做出是否使用該藥的決定，而FDA和獨立評審機構(gòu)的參與是一種以家長自居的高高在上的態(tài)度。FDA方面則認可性欲障礙是一種未得到解決的醫(yī)療需求，但在當(dāng)天發(fā)布的介紹性文件的中，它也強調(diào)，他們的責(zé)任是獨立考量該藥物的利弊。

　　氟班色林是什么？

　　先來講講技術(shù)層面的問題：氟班色林是一種5-HT1A受體激動劑兼5-HT2A受體拮抗劑（5-HT即血清素，又名五羥色胺）。勃林格殷格翰公司（BoehringerIngelheim）在研發(fā)一種抗抑郁藥時發(fā)現(xiàn)了氟班色林。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，它對抑郁癥療效并不顯著，但卻可以提升性欲低下女性的性滿足次數(shù)。

　　加州大學(xué)圣迭戈分校藥理學(xué)兼精神病學(xué)家、醫(yī)學(xué)博士兼博士斯蒂芬·斯塔爾（StevenStahl）在2015年發(fā)表的一份評議文章中稱，對于這一效用，最新的神經(jīng)藥理學(xué)解釋是，兩邊的五羥色胺受體結(jié)合一方面增加了下游多巴胺和去甲腎上腺素的釋放，另一方面減少了調(diào)節(jié)性趣與性欲降低癥狀的大腦回路釋放的血清素。這一神經(jīng)機制不同于適用于男性的偉哥類藥物——5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑，后者的作用機制是增加進入男性生殖器的血液，以激發(fā)與維持勃起狀態(tài)。因此，不論從哪個角度看，氟班色林都不能視作“女版?zhèn)ジ?rdquo;。

　　批準還是不批準，這是個問題

　　2009年，F(xiàn)DA的這一顧問會員會一致否決了該公司遞交的新藥申報（NewDrugApplication；NDA），引述原因是，雖然該藥有效地將平均每月性滿足體驗次數(shù)提升了1.7次（從平均2.8次提升至4.5次），但它并不提升性欲。另外，光是安慰劑就可達到將平均每月性滿足體驗次數(shù)提升1.0次（從平均2.7次提升至3.7次）的效果，這樣一來，扣去安慰劑效應(yīng)后的氟班色林藥效就僅為0.7次——大多數(shù)評論家干脆將其四舍五入成每月增加1次性滿足體驗。

　　在勃林格殷格翰公司于2010年放棄該化合物之后，總部位于羅利（Raleigh）的萌芽制藥拿到了氟班色林的所有權(quán)。面對FDA骨骼、生殖、泌尿藥物顧問委員會（FDABone，Reproductive，andUrologicalDrugAdvisoryCommittee），萌芽制藥已經(jīng)有過一次新藥申報聽證失敗的經(jīng)歷。萌芽制藥就該決議提起上訴，希望事不過三——第三次能夠順利通過，尤其是在爭取到“拉平比分”活動團體（EventheScore）的支持之后。該團體由24個婦女組織組成，列舉了治療男性性功能障礙的26種種藥物，與這方面女性藥物的完全缺失形成了一個鮮明的對比。“拉平比分”也受到了萌芽制藥及加拿大Trimel制藥公司（TrimelPharmaceuticals）的支持。Trimel生產(chǎn)一種針對絕經(jīng)后女性的口服雌激素產(chǎn)品（Estrace），以及FDA批準的唯一一種對治男性睪酮水平低下的鼻用睪酮產(chǎn)品。（一名讀者指出，在美國，Estrace是一種****雌激素軟膏的品牌名；而Trimel制藥的Estrace則是一種在加拿大銷售的雌激素片劑）。

　　就連“拉平比分”團體的游說——呼吁性功能障礙藥物領(lǐng)域的性別平等——也引起了FDA極大的不悅，以至于當(dāng)天7：30在其白橡木（WhiteOak）園區(qū)召開的聽證會上，F(xiàn)DA在介紹材料中斷然否定了有關(guān)存在性別歧視方面的論斷。

　　舊金山灣區(qū)婦科醫(yī)生、醫(yī)學(xué)博士詹·岡特（JanGunter）持有美國疼痛醫(yī)學(xué)委員會（AmericanBoardofPainMedicine）頒發(fā)的資格認證。她表示，“拉平比分”團體所宣揚的26：0的算法具有誤導(dǎo)性。岡特醫(yī)生指出，這26種男性用藥中，有一半是未被特別批準用于性功能障礙適應(yīng)癥的各類睪酮產(chǎn)品。她還指出，女性用藥為零的說法存在問題：她經(jīng)常為因****干燥或萎縮而導(dǎo)致****疼痛（****困難）的病人開立外用雌激素產(chǎn)品。

　　“如果每次你跟巧克力打交道都是被人用巧克力砸頭，你就不會喜歡巧克力了。”岡特博士說。由于她是疼痛醫(yī)學(xué)的?？漆t(yī)生，她有很多病人的主訴病情都是****疼痛。

　　不同于很多反對批準氟班色林的人士，岡特醫(yī)生認同性功能障礙是一種確實存在的障礙——盡管它最近被重新歸類為女性性欲與性喚起障礙（FSIAD）。但她強調(diào)，要確診這一障礙，需要排除其他很多理應(yīng)能導(dǎo)致女性性欲低下的因素，包括藥理、心理和生理因素。某些避孕藥和抗抑郁藥可能會壓制性欲，遑論疲勞和壓力，及至睡眠呼吸暫停。與伴侶之間的互動也是重要的考量因素。缺乏賞識、尊重和牽手、親吻或擁抱等其他身體接觸的兩性關(guān)系是不利于性生活的。對工作或朋友的怨恨心理，抑或是懷疑伴侶有外遇，這些也都是很明顯的性欲抑制因素。

　　“如果性生活正常的兩性關(guān)系中，唯一發(fā)生改變的是性欲降至不可接受的水平，你就得留心了。”岡特說。

　　另外，她還指出了較少被提及的****技巧問題。“有時我會問及病人前戲的時長與質(zhì)量，有些人會問，‘什么是前戲？’”很多這樣的病人會被推薦去看性醫(yī)學(xué)的?？漆t(yī)生。”岡特醫(yī)生說。

　　那么如果一名女性報告性欲低下，但找不到其他因素呢？

　　在權(quán)衡值得不值得使用該藥時，“病人需要區(qū)分‘統(tǒng)計學(xué)結(jié)果顯著’和‘臨床效果顯著’這兩個概念，”岡特說。在她備受歡迎的女性健康博客上，岡特就氟班色林撰寫了一篇博文并發(fā)起了一項調(diào)查（當(dāng)然不是嚴格的科學(xué)調(diào)查），詢問讀者是否愿意堅持每日服用一種藥物，以此每月多獲一次性滿足。在88名接受調(diào)查的讀者中，有77%表示不會。

　　但仔細推敲這一“顯著的統(tǒng)計學(xué)結(jié)果”，我們不禁開始疑惑，勃林格殷格翰公司和萌芽制藥的臨床試驗所招收的被試婦女是否并不屬于真正的性欲低下。有讀者在岡特醫(yī)生的文章下方留言稱，她每年只有四次性行為，因此，每月多出來的這一次對她而言著實會意義重大。一些女性——還有男性——可能要說了，每月2.6到2.7次性滿足體驗也許算不上真正的“性欲底下”。

　　加州大學(xué)圣迭戈分校的斯塔爾博士向我指出，最初，F(xiàn)DA反對氟班色林是因為質(zhì)疑它的藥效，如今，側(cè)重點轉(zhuǎn)移到了它的副作用剖析上。氟班色林可能會引起暈厥，與酒精共同攝入的情況下還有鎮(zhèn)靜作用。與影響機體一大藥物代謝酶（代號CYP3A4）的藥物共同服用時，這些副作用還會被強化。但斯塔爾認為，相比適用于其他癥狀的常見藥物——包括治療男性勃起功能障礙的PDE5抑制劑在內(nèi)，這些副作用的確需要在藥品標簽上標明，但不至于成為新藥申報被拒的理由。

　　“拒批理由可以有很多：藥效低，見效慢，需要每日服用……但安全性？別開玩笑了。“斯塔爾醫(yī)生說。

　　斯塔爾（曾收過萌芽制藥的咨詢費）也質(zhì)疑，F(xiàn)DA的這一顧問委員會中是否有足夠的精神藥理學(xué)專家席位——斯塔爾的《精神藥理學(xué)精要》（Stahl’sEssentialPsychopharmacology）被公認為精神藥物臨床使用領(lǐng)域首屈一指的教科書。同為一名藥理學(xué)家，在我看來，他有一點說得很對：該藥物本來完全適合由FDA的精神藥理學(xué)顧問委員會（PsychopharmacologyAdvisoryCommittee）來進行審議，原因還是那個：氟班色林的作用機制不同于偉哥等藥物作用于血管的機制。

　　至于女性團體對FDA及其顧問委員會在批準男女有別的藥物方面看低女性的說法，斯塔爾也表示同情。“FDA在審核對治潮熱的去甲文拉法辛（desvenlafaxine）時也是同樣的狀況，”斯塔爾回憶說。怡諾思（Effexor；通用名：文拉法辛/venlafaxine）的這種活性代謝產(chǎn)物對血壓有非常微弱的刺激作用，這很多年前就是公認的事實了。但去甲文拉法辛只會導(dǎo)致收縮壓升高1-2mm汞柱，相比之下，咖啡因都會使收縮壓升高2-4mm汞柱。

　　雖然最終被批準用于更年期女性（名為Pristiq），但斯塔爾認為，從FDA審批過程中的遲疑態(tài)度可以看出，在他們看來女性是“幼稚而膚淺”的。正是因為人們察覺到了這種態(tài)度，才有了“拉平比分”及其對批準氟班色林的號召。

　　什么樣的藥物會被批準？

　　對于未解決的醫(yī)療需求，首開先河藥物的風(fēng)險會被接受

　　雖然外用雌激素制劑已被用于緩解女性****疼痛，但一旦氟班色林被推薦予以批準，這種提升女性性欲與性滿足的藥物將給這個領(lǐng)域帶來一種新的選項。歷來，一個新開辟的藥理或療效分類下的第一種藥物都被允許可以不十全十美。

　　在史克制藥（SmithKline&FrenchLaboratories）首開先河的組胺H1受體拮抗劑西咪替?。╟imetidine，商品名：泰胃美/Tagamet）獲批之后的幾個年頭里，當(dāng)時還是費城醫(yī)藥科學(xué)學(xué)院（PhiladelphiaCollegeofPharmacyandScience）大三學(xué)生的筆者在該公司做一名藥物代謝實習(xí)生。（“史克制藥？你年紀不小啊，”斯塔爾醫(yī)生打趣道。）西咪替丁是第一種專用于減少胃酸分泌的藥物，它在一定程度上救了我祖父一命，當(dāng)時他患有不明原因的消化道出血。西咪替丁會嚴重抑制CYP3A4，因此會與其他藥物產(chǎn)生嚴重的相互作用，因為幾乎一半處方藥的代謝都需要這種酶。盡管如此，它還是被批通過了。（對氟班色林的顧慮與之類似，只不過該藥物本身的代謝就需要這種酶。）

　　西咪替丁的結(jié)構(gòu)中包含了一個化學(xué)基團（名為咪唑），人們已經(jīng)充分認識到，該化學(xué)基團會抑制多種CYP酶。但它還是被批準通過了，禁忌與注意事項被囊括在藥品標簽與處方信息之中。后一個面市的此類藥物是雷尼替?。╮anitidine；商品名：善胃得/Zantac），生產(chǎn)商是當(dāng)時創(chuàng)立不久的英國制藥企業(yè)葛蘭素公司（Glaxo），后來，該公司收購了伯勒斯-惠康公司（BurroughsWellcome），再后來收了購史克。在雷尼替丁中，這個咪唑被一個呋喃所取代。我之所以仍然記得，是因為當(dāng)時葛蘭素發(fā)行了一個廣告鑰匙扣，掛件就是個呋喃結(jié)構(gòu)——由四個碳原子和一個氧原子組成的環(huán)。換成呋喃之后，雷尼替丁仍能抑制H1受體，但已經(jīng)不再與其他藥物發(fā)生反應(yīng)。

　　我拿這個例子請教了斯塔爾和岡特兩位醫(yī)生，問問他們一款首開先河的藥物是否應(yīng)該在存在缺陷的情況下被予批準，讓它先進入市場，這樣至少能讓市場中先有一些可以幫助女性的藥物。

　　斯塔爾認同這個觀點，原因有二。“只要你知道靶標，醫(yī)藥公司就能搗鼓出相應(yīng)的分子，這個他們在行。氟班色林也許不能擊中導(dǎo)致女性性功能障礙所有的靶標，暫且假設(shè)只能擊中四分之一吧，那至少其他公司知道該從何處著手了。”

　　我猜，如果氟班色林再次被拒，它可能就此一蹶不振。但斯塔爾更擔(dān)心的是這一決定所能產(chǎn)生的寒蟬效應(yīng)。他說，“一旦被拒，下一個十年你都不會看到此類藥物的另一個版本了。制藥公司就不會再碰這個治療領(lǐng)域。”

　　如此說來，6月4日的氟班色林聽證會的意義不僅僅局限于這一種藥物。

　　但岡特醫(yī)生與他意見相左。“這種藥物必須要能自圓其說：這對女性而言，是否具有臨床意義上的重大改善？”