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哮喘的分級治療你知道嗎

摘要:依據(jù)上述分級標準,此患者平素處于哮喘間歇狀態(tài),本次發(fā)病為感染因素造成的急性加重。顯然傳統(tǒng)分級不利于患病個體病情控制水平的動態(tài)監(jiān)測及更好地反應治療用藥情況,存在急性加重時尚需通過急性發(fā)作嚴重程度再次分級。

  哮喘,常根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期,依照指南和臨床經(jīng)驗,我們看到按照哮喘患者所處時期更加精細地管理會收到更好的預后且可避免過度用藥及醫(yī)療資源的浪費。

  一

  如何分級?

  臨床傳統(tǒng)分級,依據(jù)哮喘的嚴重程度分級,即初始治療時嚴重程度的判斷,如下表。

  病例

  患者XX,男,34歲,以“間斷性喘息3年,發(fā)熱伴喘息加重2天”為主訴入院?;颊?年前診斷“哮喘”,經(jīng)系統(tǒng)治療3年內僅在劇烈活動后發(fā)作,休息后癥狀消失,無需特殊處理,夜間無發(fā)作。2天前因受涼發(fā)熱,體溫最高38、2℃,伴喘息加重,咳嗽、咳少量黃色黏,胸悶氣短,自行吸入沙丁胺醇癥狀未見明顯緩解,遂于醫(yī)院就診。查體:神清語明,步入診室,胸部查體可聞及雙肺廣泛哮鳴音及散在濕啰音。動脈血氣提示代償性呼吸性堿中毒伴低氧血癥,血常規(guī)、炎癥指標及肺部影像學提示肺部感染。

  依據(jù)上述分級標準,此患者平素處于哮喘間歇狀態(tài),本次發(fā)病為感染因素造成的急性加重。顯然傳統(tǒng)分級不利于患病個體病情控制水平的動態(tài)監(jiān)測及更好地反應治療用藥情況,存在急性加重時尚需通過急性發(fā)作嚴重程度再次分級。

  目前臨床上更傾向于采用根據(jù)達到哮喘控制所采用的治療級別進行分級。

  二

  三步走

  STEP1:首先應對哮喘控制情況進行評估

  須注意的是,應定期進行危險因素(如感染、致敏物質等)、肺功能檢查等復合指標監(jiān)測以更全面評估患者哮喘癥狀控制情況。

  對于缺乏肺功能檢測設備的基層醫(yī)院,建議應用更為簡便的ACT問卷:

  STEP2:治療級別的確立

  在對哮喘患者治療過程中,醫(yī)生應態(tài)評估觀測療效,及時予以階梯式藥物升降級處理,在哮喘控制維持3個月以上考慮降級治療以找到維持哮喘控制的最低有效治療級別:

  第一級治療:按需吸入緩解藥物。

  第二級治療:低劑量控制性藥物加按需使用緩解藥物。

  第三級治療:1種或2種控制性藥物加按需使用緩解藥物。

  第四級治療:2種或以上控制性藥物加按需使用緩解藥物。

  第五級治療:較高水平的治療和(或)疊加治療。

  常用的緩解藥物有速效吸入和短效口服β2受體激動劑、全身激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿等用于迅速緩解癥狀的藥物。

  常用的控制藥物有吸入性糖皮質激素、全身激素、白三烯調節(jié)劑、LABA、緩釋茶堿等通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制的藥物。

  STEP3:依照治療級別進行哮喘分級

  輕度哮喘:經(jīng)過第一級、第二級治療能達到完全控制者。

  中度哮喘:經(jīng)過第三級治療能達到完全控制者。

  重度哮喘:需要第四級或第五級治療才能達到控制者,或者即使經(jīng)過第四級或第五級治療風不能達到控制者。

  STEP4:動態(tài)監(jiān)測及時調整治療方案

  根據(jù)持續(xù)性的監(jiān)測和評估,階梯式調整治療方案一維持哮喘控制,保證治療的安全性,降低醫(yī)療成本。通過對患者的隨訪,予以升級或降級治療。隨訪頻率取決于初始治療級別、治療的反應性和患者自我管理能力。

  值得注意的是,重度哮喘發(fā)作亦可見于輕度或控制良好的哮喘患者,故對于有哮喘相關死亡高位因素患者的識別至關重要,除因哮喘有氣管插管、機械通氣、過去一年有住院或急診等經(jīng)歷者,更應注意目前正在使用或最近剛剛停用口服激素、目前未使用吸入激素(如本病例)及過分依賴SABA的患者。

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