遇到一個(gè)病人，肺癌晚期廣泛轉(zhuǎn)移，突發(fā)大咯血（一開始發(fā)現(xiàn)時(shí)有150mL左右，后來(lái)又接著大量咯血，總量500mL以上），給予緊急處理，但患者很快窒息死亡。死亡時(shí)仍有血液從口中流出，我們建議氣管插管，家屬拒絕，因仍有血液流出，未行徒手心肺復(fù)蘇。

這種情況需要心肺復(fù)蘇嗎？心肺復(fù)蘇的禁忌證有哪些？

建議一：晚期癌癥大咯血，不主張心肺復(fù)蘇

從理論上說(shuō)，CPR是沒(méi)有禁忌的，最多是合不合理或有沒(méi)有效。我們也經(jīng)常遇到這種情況，不過(guò)事先都按家屬的意思，或簽字放棄或十八般武藝全上，放棄的占大多數(shù)，大部分的家屬還是理智的，字一定要簽。

該病人大咯血，是由于腫瘤細(xì)胞侵蝕血管壁，使血管壁變薄變脆，一旦破裂，不是應(yīng)用藥物或手術(shù)能解決的。這種情況下，如果選擇插管，將更加重出血甚至窒息。

凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無(wú)法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)，如晚期癌癥等。應(yīng)該充分和家屬交代病情，得到家屬的理解，生老病死，這是客觀規(guī)律。

建議二：突遇大咯血，你必須掌握溝通技能

當(dāng)一名中國(guó)醫(yī)生是一科涉及醫(yī)術(shù)、人文、社會(huì)心理學(xué)、表達(dá)能力的大學(xué)問(wèn)。在臨床中，跟患者及其家屬打交道，與擁有過(guò)硬的專業(yè)技術(shù)同等重要，有時(shí)不是按著書一字一眼就可以完全解決問(wèn)題，要基于患者的生活背景、教育程度及對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)的理解程度與其溝通。

一般，接手一個(gè)患者我們都會(huì)對(duì)其即將可能出現(xiàn)的病情變化告之家屬，為其打好預(yù)防針，同時(shí)根據(jù)不同的情況對(duì)家屬說(shuō)明行各項(xiàng)醫(yī)療措施可能存在的利弊，并從他們的利益角度來(lái)闡述，讓他們自己選擇，該簽字就簽字，該記錄就記錄。

一旦有急重情況出現(xiàn)，就游刃有余。如出現(xiàn)措手不及的情況，就以在家屬知情前提下，積極搶救為原則，以確立醫(yī)護(hù)人員的積極態(tài)度。

建議三：事前溝通，交待病情的4句箴言

1.病情已是晚期了，估計(jì)生存期不長(zhǎng)，請(qǐng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備。

2.一旦出現(xiàn)那個(gè)（出血、呼吸困難等等癥狀），我們就無(wú)法搶救，意義也不大。

3.打算是死在醫(yī)院，還是回去？如果死在醫(yī)院的準(zhǔn)備，我們當(dāng)然全力以赴搶救，但這幾天主要家屬必須留守，隨時(shí)有死亡的可能，我們隨時(shí)要家屬做決定。如果想回家，我認(rèn)為此時(shí)是最好的時(shí)候，一旦病情加重，隨時(shí)有死在路上的可能。

4.我很理解你們家屬的心情，我也很想幫你們，確實(shí)是太晚了。

建議四：達(dá)成共識(shí)，醫(yī)療糾紛需換位思考

在我們的行醫(yī)過(guò)程中，很多人看到的是病，而不是病人，就會(huì)出現(xiàn)這些問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)我第一次接診新病人的時(shí)候，都會(huì)和家屬探討治療的目的是什么，當(dāng)大家能達(dá)到共識(shí)：我們的治療是要盡可能地控制疾病發(fā)展，提高病人的生活質(zhì)量，對(duì)無(wú)法避免死亡的患者是要讓他能帶著尊嚴(yán)離開這個(gè)世界。

那么家屬還會(huì)在病人臨終前再去折磨病人呢？既然病人在好的時(shí)候都看不好，難道在臨終前的搶救還有意義嗎？我們必須要家屬提前和我們統(tǒng)一到這個(gè)認(rèn)識(shí)上來(lái)。

關(guān)于醫(yī)療糾紛：

一，不都是患者及家屬的毛病，畢竟他們來(lái)醫(yī)院是看病的，這個(gè)目的很明確，只有這個(gè)目的沒(méi)達(dá)到，或不滿意，他們才有意見。

二，如果患者的病咱能治，那就盡心治，態(tài)度盡量和藹點(diǎn)。

個(gè)人覺得，不論是不是肺癌晚期，就是一般的胸心外科疾病，只要出現(xiàn)呼吸心跳停止，搶救成功的幾率并不高，在這個(gè)時(shí)候一定要在積極搶救的同時(shí)，做好病情告知和簽字留證工作。

很多時(shí)候，搶救病人其實(shí)是給家屬一個(gè)接受現(xiàn)實(shí)的緩沖時(shí)間。

建議五：避免糾紛，交代在先、簽字為證

之前一肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，經(jīng)過(guò)支氣管動(dòng)脈灌注化療，術(shù)后有一次咳出爛肉樣組織，認(rèn)為是腫瘤壞死組織。慶幸的是提前給患者家屬交代了病情，有爛肉樣組織咳出有可能就有血管破裂，出現(xiàn)大出血，甚至窒息，搶救成功率較低。

沒(méi)過(guò)兩天，值班，夜間10點(diǎn)左右，忽然家屬來(lái)叫，說(shuō)患者不行了，到病房一看患者鼻孔及嘴角有血，一摸脈搏微弱，無(wú)呼吸，意識(shí)不清。

馬上問(wèn)家屬：晚期腫瘤，突發(fā)大咯血，窒息，需要搶救嗎？

家屬（老伴）回答：搶救！

遂心肺復(fù)蘇，通知護(hù)士，通知手術(shù)室，上報(bào)總值班，通知上級(jí)醫(yī)師及主任。很快，上級(jí)來(lái)了，患者子女也來(lái)了，看到大家都在忙著搶救，家屬?zèng)]什么異議。然后上級(jí)向家屬進(jìn)一步交代病情，家屬同意放棄搶救，整個(gè)搶救過(guò)程持續(xù)了將近一個(gè)小時(shí)。