消化科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的炎癥性腸?。↖BD）患者合并癌癥，目前，歐洲尚無(wú)相關(guān)指南闡述IBD與癌癥發(fā)生的關(guān)系，為此，歐洲克羅恩病與結(jié)腸炎組織（ECCO）指南委員會(huì)就此進(jìn)行討論并形成相關(guān)共識(shí)，發(fā)表于JCC雜志上。

　　IBD與實(shí)體腫瘤的關(guān)系

　　1.結(jié)直腸癌（CRC）

　　觀點(diǎn)1A：

　　IBD患者CRC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升（1級(jí)），潰瘍性結(jié)腸炎（UC）CRC發(fā)病率與病變范圍、病程、CRC家族史、是否合并原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）有關(guān)（1級(jí)）。在過(guò)去5年里，IBD患者CRC的發(fā)生率無(wú)顯著下降，但死于CRC的比例有所下降（1級(jí)）。

　　觀點(diǎn)1B：

　　伴異型增生，特別是重度異型增生的UC患者CRC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高（3級(jí)）；推薦對(duì)IBD患者進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)及根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行個(gè)體化治療（1級(jí)）；結(jié)直腸切除術(shù)能阻止CRC發(fā)生，但不能減少肛管、直腸袖口及儲(chǔ)袋部位發(fā)生惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。

　　觀點(diǎn)1C：

　　IBD患者診斷CRC的平均年齡低于非IBD患者。IBD患者總生存率與年齡、合并癥、腫瘤分期有關(guān)（3級(jí)）。

　　2.肛管、瘺及回腸儲(chǔ)袋惡性腫瘤

　　觀點(diǎn)1D：

　　CD患者可出現(xiàn)肛周或腸皮膚瘺管的腺癌，但較罕見（1級(jí)）。病程長(zhǎng)且持續(xù)存在慢性瘺道的CD患者，特別是年輕女性，是瘺管惡變的危險(xiǎn)因素（2級(jí)）。

　　觀點(diǎn)1E：

　　慢性活動(dòng)性肛瘺患者在診斷惡性腫瘤時(shí)，常處于進(jìn)展期（3級(jí)）。推薦對(duì)慢性持續(xù)性肛瘺的患者進(jìn)行定期隨訪監(jiān)測(cè)，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀改變（如新發(fā)疼痛）（5級(jí)）。目前，監(jiān)測(cè)的最佳頻率及形式尚未確定（5級(jí)）。

　　3.儲(chǔ)袋

　　觀點(diǎn)1F：

　　UC患者行回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)后發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較低。術(shù)前被診斷為結(jié)直腸異型增生或腫瘤是儲(chǔ)袋發(fā)生異型增生或腺癌的危險(xiǎn)因素（1級(jí)）。

　　4.類癌

　　IBD患者罕見發(fā)生類癌，且無(wú)確信證據(jù)表明兩者相關(guān)。通常，類癌無(wú)明顯癥狀，幾乎都在IBD患者手術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)，目前缺乏具有明確診斷價(jià)值的篩查試驗(yàn)。

　　5.小腸腫瘤

　　觀點(diǎn)1G：

　　累及小腸的CD患者小腸異型增生的發(fā)生率升高（1級(jí)）。CD患者小腸最常發(fā)生的腫瘤為腺癌（3級(jí)），通常出現(xiàn)在發(fā)生炎癥的腸段（5級(jí)）。

　　觀點(diǎn)1H：

　　CD患者長(zhǎng)期腸道狹窄是小腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素（4級(jí)）。

　　觀點(diǎn)1I：

　　腸道狹窄在一段較長(zhǎng)緩解期后突然出現(xiàn)癥狀或?qū)?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://m.zjzhongke.cn/yyzd/" target="_blank">藥物治療效果差的狹窄需考慮是否存在小腸腫瘤可能（5級(jí)）。

　　6.膽管癌

　　觀點(diǎn)1L：

　　IBD（特別是UC）患者膽管癌發(fā)生率高于一般人群（2級(jí)），高出的風(fēng)險(xiǎn)主要由PSC與膽管癌之間的關(guān)系造成。

　　7.胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）

　　目前僅有幾例IBD患者合并GIST的相關(guān)病例報(bào)道，無(wú)確切證據(jù)表明IBD與GIST之間存在聯(lián)系。

　　8.腸外腫瘤

　　觀點(diǎn)1M：

　　IBD患者腸外腫瘤的發(fā)生率與一般人群相比，無(wú)明顯上升（1級(jí)）。然而，根據(jù)部位劃分，CD患者上消化道腫瘤、肺癌、膀胱癌及非黑色素瘤皮膚癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高（1級(jí)），UC患者發(fā)生肝膽管腫瘤及白血病的風(fēng)險(xiǎn)更高（1級(jí)）。

　　IBD與血液系統(tǒng)腫瘤

　　1.流行病學(xué)

　　觀點(diǎn)2A：

　　IBD患者血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。與一般人群相比，UC患者更易罹患白血病，而CD患者則更易并發(fā)淋巴瘤，特別是非霍奇金淋巴瘤（1級(jí)）。

　　2.與IBD相關(guān)的危險(xiǎn)因素

　　觀點(diǎn)2B：

　　IBD發(fā)病年齡早、男性及年齡>65歲是IBD患者發(fā)生血液系統(tǒng)惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素。

　　3.臨床癥狀及診斷

　　IBD患者如出現(xiàn)持續(xù)性血液系統(tǒng)異常，且對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，或不能解釋的發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等需警惕血液系統(tǒng)惡性腫瘤，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面檢查并請(qǐng)血液科會(huì)診（3級(jí)）。

　　4.預(yù)防及降低風(fēng)險(xiǎn)

　　研究表明，使用免疫調(diào)節(jié)劑的患者發(fā)生血液系統(tǒng)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增高，對(duì)于需要長(zhǎng)期治療的年輕男性應(yīng)盡量避免聯(lián)合使用免疫抑制劑，或采用甲氨喋呤代替硫唑嘌呤。此外，定期進(jìn)行EB病毒（EBV）監(jiān)測(cè)及控制腸道炎癥也能降低血液系統(tǒng)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　　5.治療及預(yù)后

　　IBD合并血液系統(tǒng)腫瘤患者的治療及預(yù)后與非IBD患者無(wú)異。CD患者如出現(xiàn)節(jié)外復(fù)發(fā)的霍奇金淋巴瘤，行自體外周血干細(xì)胞移植后，兩種疾病均能獲得完全緩解。

　　IBD與皮膚腫瘤

　　1.流行病學(xué)

　　觀點(diǎn)3A：

　　目前尚不明確IBD是否為黑色素瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（2級(jí)），但它增加非黑色素瘤皮膚癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（2級(jí)），其中鱗癌和基底細(xì)胞癌最常見。高齡是非黑色素瘤皮膚癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

　　2.IBD特異性危險(xiǎn)因素

　　吸煙是CD和皮膚惡性腫瘤（特別是鱗癌）的危險(xiǎn)因素，其能增加CD患者非黑色素瘤皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)，但降低肢端黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)。通常認(rèn)為，硫唑嘌呤增加非黑色素瘤皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)，生物制劑增加黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)，后者可能與光敏性增加有關(guān)。此外，日光照射及基因也與皮膚腫瘤發(fā)生相關(guān)。

　　3.診斷及治療

　　IBD患者與非IBD患者惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)及診斷類似，目前無(wú)早期發(fā)現(xiàn)皮膚腫瘤的方法，推薦對(duì)IBD患者，特別是采用免疫抑制劑的老年患者每年進(jìn)行皮膚篩查。同時(shí)，教導(dǎo)患者如何識(shí)別皮膚改變，皮膚篩查不僅僅由皮膚科醫(yī)生執(zhí)行，甚至應(yīng)包括全科醫(yī)生和消化科醫(yī)生。

　　4.預(yù)防及降低風(fēng)險(xiǎn)

　　IBD患者，特別是使用免疫抑制劑者，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間陽(yáng)光照射，并進(jìn)行防曬霜保護(hù)。IBD患者皮膚惡性腫瘤治愈后仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)定期隨訪，在這類人群中，應(yīng)當(dāng)避免聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑。

　　IBD治療相關(guān)的惡性腫瘤

　　1.總的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　觀點(diǎn)4A：

　　接受硫唑嘌呤治療的IBD患者發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)上升（3級(jí)），目前尚無(wú)證據(jù)表明單獨(dú)接受抗TNF制劑患者的總癌癥發(fā)生率是上升的。

　　2.血液系統(tǒng)惡性腫瘤

　　觀點(diǎn)4B：

　　接受硫唑嘌呤治療的IBD患者發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)上升（1級(jí)），停藥后可逆轉(zhuǎn)（3級(jí)）。單獨(dú)接受抗TNF制劑與淋巴瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系尚不明確。

　　觀點(diǎn)4C：

　　接受硫唑嘌呤治療的成人IBD患者不可避免地將出現(xiàn)慢性潛伏性EBV再激活，從而進(jìn)展為類移植術(shù)后淋巴瘤（5級(jí)）。

　　觀點(diǎn)4D：

　　由于EBV陽(yáng)性患者可能出現(xiàn)單核細(xì)胞增多癥并繼發(fā)淋巴瘤，對(duì)于年輕男性IBD患者而言，只考慮對(duì)EBV血清學(xué)陰性者給予硫唑嘌呤治療（5級(jí)）。

　　觀點(diǎn)4E：

　　同時(shí)接受硫唑嘌呤和抗TNF制劑的年輕男性患者可以通過(guò)控制兩者聯(lián)用時(shí)間至2年以下來(lái)降低肝脾T細(xì)胞淋巴瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（5級(jí)）。

　　3.皮膚癌

　　觀點(diǎn)4F：

　　接受硫唑嘌呤治療的IBD患者非黑色素瘤皮膚癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加（3級(jí)），撤除硫唑嘌呤后是否降低風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（3級(jí)），此外，抗TNF制劑與非黑色素瘤皮膚癌發(fā)生關(guān)系亦不明確（3級(jí)）。

　　觀點(diǎn)4G：

　　接受抗TNF制劑的IBD患者皮膚惡性黑色素瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.32倍（2級(jí)），其發(fā)病似乎與硫唑嘌呤無(wú)關(guān)（3級(jí)）。

　　觀點(diǎn)4H：

　　一旦被診斷為IBD，患者應(yīng)終身采取防曬措施（5級(jí)），并定期進(jìn)行全身皮膚檢查（5級(jí)）。

　　既往有惡性腫瘤病史的IBD患者的治療

　　觀點(diǎn)5A：

　　有惡性腫瘤病史的IBD患者腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)腫瘤病史的IBD患者增加2倍，與其是否接受免疫抑制劑無(wú)關(guān)（2級(jí)）。

　　觀點(diǎn)5B：

　　內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)意識(shí)到免疫抑制劑潛在的致癌或繼發(fā)第二種惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)（3級(jí)）。

　　觀點(diǎn)5C：

　　免疫性疾病及IBD患者的臨床前數(shù)據(jù)表明，抗TNF制劑不會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)或新發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)（4級(jí)）。

　　觀點(diǎn)5D：

　　合并惡性腫瘤的所有IBD患者均需要多學(xué)科合作，一般而言，在腫瘤治療結(jié)束前，應(yīng)停止使用硫唑嘌呤、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑及抗TNF制劑（5級(jí)）。

　　觀點(diǎn)5E：

　　IBD患者如出現(xiàn)鱗癌、浸潤(rùn)性基底細(xì)胞癌及多發(fā)同時(shí)或異時(shí)病變時(shí)應(yīng)停用硫唑嘌呤。對(duì)于散發(fā)性、非浸潤(rùn)性基底細(xì)胞癌，而又無(wú)其他滿意的治療方案時(shí)，可繼續(xù)使用硫唑嘌呤（5級(jí)）。

　　觀點(diǎn)5F：

　　對(duì)于有惡性腫瘤病史的活動(dòng)性IBD患者，可安全給予5-氨基水楊酸制劑、營(yíng)養(yǎng)治療及局部應(yīng)用激素（3級(jí)）。對(duì)于嚴(yán)重暴發(fā)者，可根據(jù)具體情況應(yīng)用抗TNF制劑、甲氨喋呤、短期全身激素和/或手術(shù)采取個(gè)體化治療措施（5級(jí)）。

　　觀點(diǎn)5G：

　　根據(jù)移植術(shù)后患者的數(shù)據(jù)，IBD患者接受腫瘤相關(guān)治療后，應(yīng)延遲恢復(fù)免疫抑制劑治療的時(shí)間，因其可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)（3級(jí)），如果腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)介于中間或偏高時(shí)，可延緩至5年后恢復(fù)（3級(jí)）。

　　觀點(diǎn)5H：

　　少數(shù)證據(jù)表明，激素治療、化療導(dǎo)致的粘膜炎、免疫激活療法可能加重IBD患者病情（4級(jí)）。在診斷惡性腫瘤時(shí)處于活動(dòng)期的患者，由腫瘤治療帶來(lái)的免疫抑制效應(yīng)（盡管撤除治療IBD的免疫抑制劑）可誘導(dǎo)IBD炎癥緩解（4級(jí)）。靶向抗癌藥對(duì)IBD的作用尚不明確（5級(jí)）。