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妊娠期丙肝的若干問(wèn)題:是否需要治療?是否需要剖腹產(chǎn)?

2018-04-29 來(lái)源:丙肝在線  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:母嬰垂直傳播是丙型肝炎病毒傳播的重要途徑之一。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)近期公布了孕婦HCV篩查、治療及管理指南,妊娠可加重慢丙肝患者的纖維化進(jìn)展。

 全球范圍內(nèi),高達(dá)8%的孕婦感染丙型肝炎病毒(HCV)。母嬰垂直傳播是丙型肝炎病毒傳播的重要途徑之一。

 
針對(duì)孕產(chǎn)期HCV相關(guān)問(wèn)題目前主要集中于以下兩方面:(1)孕婦的健康問(wèn)題,如妊娠對(duì)孕婦HCV病程的影響;(2)胎兒的健康問(wèn)題,如HCV的母嬰垂直傳播及孕婦感染HCV對(duì)妊娠結(jié)局的影響。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)近期公布了孕婦HCV篩查、治療及管理指南。
 
一.HCV感染的自然病程
 
HCV可導(dǎo)致急性和慢性丙型肝炎。75%的急性丙型肝炎患者無(wú)相關(guān)癥狀,部分患者可出現(xiàn)腹部疼痛、惡心、黃疸等癥狀。感染HCV后6個(gè)月內(nèi)如不經(jīng)治療,約15%的患者可自發(fā)清除HCV。慢性丙型肝炎患者亦常無(wú)癥狀。慢性丙型肝炎患者如不經(jīng)治療,在20年內(nèi)約15%-30%的患者將進(jìn)展為肝硬化,27%的肝硬化患者將在10年內(nèi)可能進(jìn)展為肝細(xì)胞癌。而肝硬化的慢丙肝患者如經(jīng)治療后獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR),10年內(nèi)僅5%的患者進(jìn)展為肝細(xì)胞癌。
 
二.妊娠對(duì)慢丙肝患者病程的影響
 
血清ALT水平在妊娠中期和妊娠晚期呈下降趨勢(shì),在分娩后將恢復(fù)至妊娠前水平。而HCVRNA水平則在妊娠中期和妊娠晚期可能呈上升趨勢(shì)。有學(xué)者認(rèn)為妊娠期間HCVRNA水平的下降可能與孕婦免疫功能的下降有關(guān)。而慢丙肝患者肝細(xì)胞的損傷可能更多的是由免疫因素參與所致,而HCV對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷作用較小。因此,孕婦免疫功能的下降可能導(dǎo)致HCVRNA的上升,同時(shí)血清ALT水平的下降。組織學(xué)證據(jù)顯示,妊娠可能降低HCV導(dǎo)致的肝臟組織病理學(xué)的損傷。有研究顯示,妊娠可延緩慢丙肝患者的肝纖維進(jìn)展。但亦有小規(guī)模的病例對(duì)照研究顯示,妊娠可加重慢丙肝患者的纖維化進(jìn)展。
 
三.HCV對(duì)妊娠結(jié)局的影響
 
感染HCV與較差的妊娠結(jié)局密切相關(guān)。研究顯示,與健康孕婦相比,感染HCV的孕婦顯著增加新生兒低出生體重、需機(jī)械通氣治療、需重癥監(jiān)護(hù)治療及早產(chǎn)、認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
 
四.HCV母嬰垂直傳播的發(fā)生率
 
母嬰垂直傳播是兒童感染HCV的首要原因。約三分之一至二分之一的HCV母嬰垂直傳播發(fā)生于妊娠最后一個(gè)月之前,其余的可能發(fā)生于妊娠最后一個(gè)月或分娩期間。薈萃分析顯示,在HIV陰性的慢丙肝孕婦中,HCV的垂直傳播發(fā)生率約為5.8%,而在合并HIV感染的孕婦中,可能因HIV所導(dǎo)致的免疫抑制,慢丙肝孕婦的HCV垂直傳播發(fā)生率約為10.8%。有研究顯示,孕婦較高的HCVRNA水平增加母嬰垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)。
 
五.孕婦HCV的篩查
 
5.1哪些孕婦需篩查HCV
 
推薦意見(jiàn)1:存在HCV感染風(fēng)險(xiǎn)的孕婦在首次產(chǎn)前就診時(shí)應(yīng)行HCV抗體篩查,如初次結(jié)果為陰性,但持續(xù)存在或存在新的HCV感染風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)在后續(xù)的就診中重復(fù)行HCV抗體篩查。
 
5.2理想的HCV篩查方法是什么?
 
感染HCV的確診依賴(lài)于HCV抗體及HCVRNA的檢測(cè)??笻CV抗體常出現(xiàn)于HCV急性感染后2-6個(gè)月并終生存在。HCVRNA陽(yáng)性提示現(xiàn)癥感染,常于急性感染1-3周后血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性??笻CV抗體陽(yáng)性者需行HCVRNA定量檢測(cè)。
 
六.治療及管理

6.1確診感染HCV后,需進(jìn)行哪些檢測(cè)與評(píng)估
 
確診HCV感染的孕婦需行HCV定量檢測(cè)以確定基線時(shí)HCV水平。并行以下檢測(cè)以評(píng)估肝臟病變程度:膽紅素、ALT、AST、白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間;行HCV基因型檢測(cè)以確定后續(xù)的治療方案。
 
推薦意見(jiàn)2:產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)對(duì)HCV陽(yáng)性的孕婦進(jìn)行其他性傳播疾病的篩查,如HIV、HBV、梅毒、淋病、衣原體疾病等。
 
6.2針對(duì)HCV感染的治療管理原則
 
所有診斷為HCV感染的孕婦均應(yīng)轉(zhuǎn)診至肝病學(xué)專(zhuān)科醫(yī)生或感染性疾病專(zhuān)科醫(yī)生,以確定后續(xù)的長(zhǎng)期護(hù)理計(jì)劃。慢性丙型肝炎的治療目標(biāo)為獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答,即在治療結(jié)束后12-24周時(shí)HCVRNA不可測(cè)。
 
推薦意見(jiàn)3:建議包括孕婦在內(nèi)的所有HCV感染者均應(yīng)戒酒。
 
肝功能正常的HCV感染者大部分處方藥或非處方藥無(wú)需調(diào)整劑量。
 
因在妊娠中期及晚期,感染HCV的孕婦肝功能可能會(huì)逐漸改善,因此HCV陽(yáng)性的孕婦不推薦常規(guī)行連續(xù)監(jiān)測(cè)肝功能及HCVRNA水平。
 
6.3非妊娠的HCV感染者治療情況如何?
 
自1989年發(fā)現(xiàn)HCV以來(lái),慢丙肝患者的治療已取得了突飛猛進(jìn)的變化。2011年以前,PR方案(聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林)是慢丙肝患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。2011年以來(lái),隨著DAA(直接抗病毒藥物)的出現(xiàn),顯著提高了慢丙肝患者的治愈率及安全性。2014年第二代直接抗病毒藥物(索磷布韋、達(dá)拉他韋、雷迪帕韋、paritaprevir,grazoprevir等)的上市進(jìn)一步提高了慢丙肝患者的治愈率。

6.4妊娠期間是否可行針對(duì)HCV的抗病毒治療?
 
目前尚未有抗病毒藥物獲批用于感染HCV孕婦的治療。因致畸作用,利巴韋林禁用于孕婦。如女性及其伴侶在前6個(gè)月內(nèi)曾服用利巴韋林則不推薦懷孕。關(guān)于第二代直接抗病毒藥物在孕婦中應(yīng)用數(shù)據(jù)有限,目前尚無(wú)此類(lèi)藥物在孕婦中應(yīng)用的充足證據(jù)支持。因大部分直接抗病毒藥物于FDA取消妊娠期藥物應(yīng)用A-B-C-D-X分級(jí)之后上市,故目前大部分第二代直接抗病毒藥物無(wú)妊娠藥物分級(jí)。有限的數(shù)據(jù)顯示,索磷布韋、奧比帕利片未顯示具有致胎兒毒性作用,動(dòng)物研究顯示,西美瑞韋具有致胎兒毒性作用。
 
推薦意見(jiàn)4:目前僅推薦DAA可在針對(duì)孕婦的臨床研究中應(yīng)用,或于分娩后采用DAAs方案行抗病毒治療。

七.降低母嬰垂直傳播的相關(guān)措施

7.1侵入性產(chǎn)前診斷性檢查在感染HCV的孕婦中是否安全?
 
推薦意見(jiàn)5:當(dāng)孕婦需行羊膜穿刺術(shù)時(shí),應(yīng)告知患者該檢查方法雖安全可靠但證據(jù)有限。推薦行羊膜穿刺術(shù)而非絨毛膜取樣術(shù),因后者的相關(guān)證據(jù)缺乏。
 
7.2分娩方式是否影響HCV垂直傳播危險(xiǎn)
 
既往研究顯示,經(jīng)順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的HCV感染孕婦母嬰垂直傳播發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但所有的研究均為觀察性研究,且大部分研究均未評(píng)估分娩時(shí)HCV病毒載量對(duì)母嬰垂直傳播的影響。因此對(duì)以上結(jié)果的解讀應(yīng)謹(jǐn)慎。
 
推薦意見(jiàn)6:不推薦剖宮產(chǎn)來(lái)預(yù)防HCV傳播。
 
7.3產(chǎn)程管理是否影響HCV母嬰垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)
 
推薦意見(jiàn)7:產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免行胎兒侵入性監(jiān)護(hù)措施、延遲破膜及外陰切開(kāi)術(shù)。
 
八.與HCV相關(guān)的產(chǎn)后問(wèn)題
 
8.1HCV陽(yáng)性的母親行母乳喂養(yǎng)是否安全?
 
推薦意見(jiàn)8:產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)因?yàn)楫a(chǎn)婦感染HCV而勸阻其行母乳喂養(yǎng)。
 
8.2由感染HCV的孕婦所分娩的新生兒如何篩查HCV?
 
抗HCV抗體可經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入新生兒體內(nèi),因此,新生兒抗HCV陽(yáng)性并不能作為感染HCV的診斷依據(jù)。美國(guó)新生兒學(xué)會(huì)及疾病預(yù)防控制中心推薦由HCV感染的孕婦所生的新生兒于18月齡后篩查抗HCV抗體,或1月齡后行2次HCVRNA檢測(cè)。
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